Soms horen mensen geluiden van binnenuit, soms ook is er wel een externe geluidsbron en reageren mensen daar overgevoelig op. Aan beide gehoorklachten wordt in dit boek aandacht besteed. Met als doel informatie te verstrekken, maar vooral ook om mensen te helpen hun kwaal het hoofd te bieden.

Oorsuizen is het horen van geluid in een of beide oren of in het hoofd. De medische term is Tinnitus Aurium, kortweg tinnitus, dat Latijn is voor ‘gerinkel in de oren’. Dit gehoorde geluid heeft geen externe geluidsbron. Het komt dus van binnenuit. Anders dan de term doet vermoeden, kan het vrijwel elk willekeurig geluid betreffen. Er kan ook sprake zijn van meertonige geluiden die een (al of niet bekende) melodie of ‘zangkoor’ vormen. Het betreft dan een melodie (zonder letterlijk verstaanbare tekst), in tegenstelling tot een liedje (met verstaanbare tekst).

In combinatie met tinnitus kan hyperacusis voorkomen. Hyperacusis is een overgevoeligheid voor geluid van buiten. Simpel gezegd is het verschil tussen tinnitus en hyperacusis dat het bij hyperacusis gaat om een geluid met aanwijsbare geluidsbron in de omgeving, maar bij tinnitus om een geluid zonder aanwijsbare geluidsbron. Daarnaast zijn er meer belangrijke verschillen; die komen verderop in dit boek aan de orde. De overeenkomst is dat er in beide gevallen sprake is van een klacht (hinder) met betrekking tot de waarneming.

Een groot aantal mensen over de hele wereld heeft, soms wel en soms niet voortdurend (chronisch) oorsuizen. Metingen wijzen op een aantal van 35 procent. Voor Nederland komt dat neer op ongeveer 6 miljoen mensen. Deze aantallen zijn vooral afhankelijk van wat men precies verstaat onder tinnitus. Het wel of niet ermee kunnen omgaan is daarbij bepalend. Wanneer het enige kenmerk is dat er sprake moet zijn van de waarneming oorsuizen, dan valt het percentage hoger uit dan wanneer het criterium is dat er sprake moet zijn van hinder: tinnitus.

In ieder geval blijkt 10 tot 15 procent een redelijk betrouwbare schatting van het aantal mensen dat in enige mate last heeft van het verschijnsel (ongeveer 900.000 mensen). De last kan variëren van irritatie tot slaapproblemen, depressiviteit of niet meer kunnen werken, studeren enzovoort. Bovendien wijzen wetenschappelijke studies erop dat ongeveer 2 procent ziek wordt van tinnitus. Voor Nederland komt dat neer op ruim 100.000 mensen. Dit kan weer uiteenlopen van uitputting tot ernstige depressies waarbij soms zelfmoordgedachten voorkomen. Een van de redenen waarom tinnitus bij sommige mensen leidt tot lichamelijke of psychische ziekte, is de constante stress van het onbekende, het soms bang makende, maar altijd machteloos makende karakter van tinnitus. Niet iedereen kan daarmee omgaan. Bovendien is de tinnitus-zorg in Nederland zich nog niet zo lang aan het organiseren. De kennisniveaus van tinnitus lijken verschillend te zijn in diverse delen van het land. En wat nog belangrijker is: de kennis over tinnitus verschilt enorm per beroepsgroep, bijvoorbeeld huisarts, medisch specialist, psycholoog of andere hulpverlener. De adviezen en behandel- of begeleidingsmethodes zijn dan ook verschillend op grond van een mix van oude theorieën, nieuwe theorieën en eigen gedachten over tinnitus. Overigens wordt hard aan verbetering gewerkt via het Nederlands Tinnitus Platform, een netwerk van gespecialiseerde hulpverleners die elkaar informeren en helpen met betrekking tot de zorg voor en advisering aan mensen met tinnitus.

Door de combinatie van internet en de ver-schillende benaderingen lukt het nog onvoldoende om machteloosheids- en wanhoopsgevoelens bij mensen die last van tinnitus of hyperacusis hebben en naar -antwoorden zoeken, weg te nemen. Dit boekje wil dat gat opvullen.

Waarom dit boek?

Dit boek is bedoeld voor iedereen die regelmatig, dagelijks of voortdurend oorsuizen, -piepen, -zoemen, -brommen, -ratelen (enzovoort!) hoort. Maar niet alleen voor wie er last van heeft, ook voor wie het wel kan verdragen. Het is namelijk altijd zinvol om meer te weten over oorsuizen, omdat er nog geen medicijn bestaat en ‘ermee omgaan’ of ‘ je moet er maar aan wennen’ een veel gehoord advies is. Bovendien: u heeft het niet zomaar…

In dit boekje staat wat oorsuizen en wat hyperacusis is, hoe het werkt, hoe het komt, wat het doet en hoe u het onder controle kunt brengen. Geprobeerd is om dit aan de hand van praktijkvoorbeelden duidelijk te maken.

Om aan tinnitus te kunnen wennen, moet u ermee kunnen omgaan. Om ermee om te kunnen gaan, moet u tinnitus onder controle kunnen krijgen. Om tinnitus onder controle te kunnen krijgen, moet u begrijpen wat het is. Daarna is de vraag of, en zo ja, hoeveel tinnitus u nog heeft.

Dit boekje heeft een aantal doelstellingen. De belangrijkste is een uitleg wat tinnitus is en waarom het ontstaat. Met dat inzicht kan meer grip worden verkregen op oorzaken en mogelijk het terugdringen daarvan. Een andere doelstelling is om door middel van inzicht, begrip en gedragsverandering, controle te verwerven over tinnitus. De achterliggende bedoeling daarvan is om tinnitus zodanig te beïnvloeden dat gewenning kan optreden. Naast inzicht en antwoorden op vaak jarenlange bestaande vragen, geeft dit boekje concrete tips, handvatten en adviezen over wat te doen.

Een derde doelstelling van dit boekje is gericht op het voorkomen van erger. Door in een vroeg stadium te weten wat tinnitus is en hoe het beheersbaar kan blijven, kan worden voorkomen dat tinnitus leidt tot (meer) lichamelijke en psychische klachten.

Kortom: de boodschap van dit boekje is dat oorsuizen geen tinnitus (meer) hoeft te zijn, maar daar moet u wel wat voor doen…

Indeling boek

Hoofdstuk 2 begint met een uitleg van een nogal ingewikkelde neurowetenschappelijke theorie. Neurowetenschap is de wetenschap die zich tot taak heeft gesteld om gedrag en waarneming te verklaren in termen van de activiteiten van de hersenen. Deze theorie is de uitkomst van uitgebreid onderzoek van de wetenschappelijke literatuur over tinnitus. Er bleken veel audiologische artikelen te zijn geschreven over tinnitus, maar ook natuurkundige, medische, psychologische, neurologische en fysiologische artikelen, elk vanuit het eigen perspectief. Er lagen zo duizenden puzzelstukjes van tinnitus verspreid. Het onderzoek had tot doel om de versnipperde kennis over tinnitus en hyperacusis met elkaar in verband te brengen; met andere woorden: om de puzzelstukjes te verzamelen en de puzzel te leggen tot een theorie over tinnitus en hyperacusis waarin oorzaken en gevolgen van elkaar worden onderscheiden.

De uitleg van deze theorie zal plaatsvinden door u stapsgewijs met een schematisch figuur bekend te laten worden, waarin de oorzaken en in stand houdende factoren van chronische (langer dan zes maanden durende) tinnitus en hyperacusis zichtbaar worden. Dit figuur vormt in dit boekje het theoretisch kader en de rode draad.

In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de praktische mogelijkheden om de oorzaken van tinnitus en hyperacusis terug te dringen.

Hoofdstukken 2 en 3 worden geïllustreerd aan de hand van beschrijvingen van mensen met uiteenlopende leeftijden en levensgeschiedenissen. Door hun verhalen zal duidelijk worden hoe het komt dat tinnitus bij hen kon ontstaan en zo lang kon blijven aanhouden. De gevalsbeschrijvingen zijn combinaties van mensen die ik tussen 2000 en 2010 heb ontmoet, geadviseerd of heb begeleid dan wel behandeld in het Gehoor en Spraak Centrum van de afdeling kno in het academisch ziekenhuis Erasmus MC te Rotterdam. De gevalsbeschrijvingen zijn uiteraard voorzien van verzonnen namen

In hoofdstuk 4 wordt, opnieuw aan de hand van een stapsgewijs uitgelegd schema, een theorie uitgelegd over hoe het komt dat tinnitus chronisch kan worden en kan bijdragen aan het ontstaan van hyperacusis. In dit schema worden de negatieve gevolgen van tinnitus zichtbaar gemaakt. Vicieuze cirkels worden blootgelegd en de term ‘tinnitussyndroom’ zal aan de orde komen en worden toegelicht.

Vervolgens zal deze theorie in hoofdstuk 5 in de praktijk worden gebracht en een aantal stappen voor aanpassing en doe-het-zelftherapie worden beschreven waarmee u de negatieve gevolgen leert terug te dringen of te voorkomen. Zodoende leert u de luidheid en hinderlijkheid van tinnitus zelf onder controle te brengen.

Uiteraard vereist dit naast het inzicht en het begrip, ook een behoorlijke dosis oefening en training. Dat kan niemand anders voor u doen. Dit boek beschrijft dan ook een zelfhulpmethode op basis van kennis en inzicht. Het is natuurlijk wel mogelijk om u daarbij te helpen met praktische tips en handvatten die u kunt gebruiken bij het (leren) terugdringen van de negatieve gevolgen en hinderlijkheid van tinnitus of hyperacusis. Deze vindt u terug in het zelfhulpmateriaal.

Samenvatting

Geluid dat van binnenuit komt, wordt oorsuizen of tinnitus genoemd. Een mens hoort dan geluiden die niet afkomstig zijn van een aanwijsbare bron, maar die slechts hoorbaar zijn in het eigen hoofd of o(o)r(en). Als er wel een externe geluidsbron is en een persoon daar overgevoelig op reageert, dan noemen we dat hyperacusis. In beide gevallen is er dus sprake van een gehoorklacht. Tinnitus en hyperacusis kunnen ook samen voorkomen.

In Nederland hebben naar schatting 6 miljoen mensen oorsuizen, van wie 1 miljoen zodanig dat ze hulp zoekt. De last kan variëren van lichte irritatie tot zware slaapproblemen en depressiviteit. Voor hen en voor anderen die op een of andere wijze met tinnitus worden geconfronteerd, zal in dit boek de nodige achtergrondinformatie worden verstrekt, ook aan de hand van talrijke praktijkvoorbeelden. Maar bovenal zal worden geprobeerd de lezer tips en ideeën aan de hand te doen om tinnitus en hyperacusis te leren beheersen en in ernst terug te dringen.

Waarom krijgt iemand tinnitus of hyperacusis?

Is dat uitsluitend wanneer er gehoorvermindering is ontstaan? Of kunnen daar ook andere psychische of lichamelijke verschijnselen aan ten grondslag liggen? In dit hoofdstuk wordt op die vragen een antwoord geformuleerd.

Marc (42)

Marc, vader van een zoon van vijftien, werkt sinds twee jaar bij een groot en bekend advocatenkantoor. Daarvoor had hij samen met een oud-collega een eigen kantoor. Marc is getrouwd met Christine die als juriste bij de overheid werkt. In de korte tijd dat Marc bij het grote kantoor werkt, heeft hij zich enorm moeten bewijzen. Hij gold als een veelbelovende aanwinst en de verwachting is dat hij op termijn partner oftewel leidinggevend advocaat zal worden. Marc werkt vrijwel iedere dag en vaak ook in het weekend. Doordeweeks werkt hij meestal tot een uur of elf ’s avonds door. Soms wordt het wel eens nachtwerk. Hij houdt van zijn werk en hard werken hoort bij het vak, vindt hij. Hij heeft weinig begrip voor een van zijn collega’s die al ruim een jaar thuis zit met een burn-out. Hij heeft al zijn cliënten min of meer overgenomen, naast zijn eigen cliënten. Toen hij net begon bij het nieuwe kantoor moest hij wel even wennen aan het hogere tempo, maar hij is er schijnbaar aan gewend geraakt.

In zijn spaarzame vrije tijd squasht Marc. Zo nu en dan eet hij met Christine buiten de deur, maar van een so-ciaal (gezins)leven komt het de laatste tijd niet zo. Zijn zoon wil tegenwoordig zo min mogelijk thuis zijn. Hij zit midden in de puberteit en zet zich af tegen zijn ouders. Christine klaagt niet, maar accepteert en ondersteunt de ambities van Marc om hogerop te komen .

Doodmoe

Tijdens een korte wintersportvakantie loopt Marc een verkoudheid op. De hele vakantie ligt hij op bed met griepverschijnselen. Hij is doodmoe. Alhoewel hij de pest in heeft dat de vakantie in het water valt, prijst hij zich gelukkig dat het hem nu overkomt; hij kan immers hele dagen in bed blijven, bijkomen en herstellen zonder dat zijn werk eronder lijdt. Hij herstelt echter nauwelijks. Eenmaal thuis blijft hij doodmoe en gaat hij met hoofdpijn en druk op de oren weer aan het werk. Na een week voelt hij zich niet beter en kost het hem veel moeite om zich te concentreren op zijn werkzaamheden. Hij kan het niet opbrengen om ’s avonds nog werk af te maken en raakt steeds meer achterop.

Oorverdovend sissen

Op een nacht schrikt hij wakker met benauwdheid en een oorverdovend sissen in zijn oren en hoofd. In paniek maakt hij Christine wakker die hem weet te kalmeren, maar het geluid in zijn hoofd blijft. Hij meldt zich ’s ochtends ziek. Wanneer het oorsuizen aanhoudt en hij nog een aantal nachten zeer slecht slaapt, gaat hij naar de huisarts die hem vertelt dat het tinnitus is en dat er niets tegen te doen is. Dan begint hij zich zorgen te maken. Ook de kno-arts kan hem niet helpen; zijn oren zijn schijnbaar gezond en gehoortests tonen aan dat zijn gehoor goed is. Het aanbod om een afspraak te maken met een psycholoog slaat hij resoluut af aangezien hij een verband vermoedt met zijn ziekbed in Zwitserland. Hij denkt zelf aan een klein herseninfarct (TIA). Hij laat het er daarom niet bij zitten en vraagt zijn huisarts om een verwijzing naar een neuroloog. Ook deze heeft na onderzoek geen verklaring voor zijn klachten en verwijst hem terug naar de huisarts. Marc zou nu gerustgesteld moeten zijn, maar voelt zich in plaats daarvan juist bedreigd door tinnitus.

Angstaanvallen

De maanden daarna wordt de tinnitus steeds erger en wordt hij tot overmaat van ramp overgevoelig voor geluiden. Hij kan niet meer werken doordat hij het geluid van de auto, het verkeer en geluiden op kantoor slecht kan verdragen. Maar in zijn stille huis is zijn tinnitus ondraaglijk. Marc voelt zich steeds meer een kat in het nauw en krijgt naast zijn slaapproblemen last van angstaanvallen en een depressieve stemming. -Tinnitus en hyperacusis worden steeds erger.

Behandelplan Marc

Marc heeft mogelijk te veel gevraagd van zijn draagkracht en uithoudingsvermogen. Na zijn overstap naar het nieuwe kantoor heeft hij op wilskracht en reserves gefunctioneerd in zijn pogingen om aan zijn eigen ambitie en verwachtingen van collega’s te kunnen voldoen. Zijn hersenen hebben letterlijk en figuurlijk overuren gedraaid. Dit kan lang goed gaan, mits er een minimale hoeveelheid ontspanning in de vrije tijd tegenover staat en de kwaliteit van slaap goed blijft ten behoeve van fysiek herstel. Tijdens een relatief langdurige ontspanning ontstaat een veelvoorkomende paradox: in plaats van op te laden, valt alle afleiding weg en wordt Marc eerst overvallen door vermoeidheid en de klachten van lichamelijke en mentale uitputting. Het duurt veelal enige tijd om hiervan te herstellen en te kunnen beginnen met opladen (van belastbaarheid). Na de (te) korte vakantie begint hij zijn werk dus alsnog met een ‘lege batterij’. Als hij daadwerkelijk een virus heeft opgelopen ten gevolge van verminderde weerstand (wat uiteraard goed mogelijk is), start hij na de vakantie zelfs met een conditionele achterstand. Het duurt daarna dan ook niet lang of herhaling van zetten vindt plaats: door overactiviteit ten gevolge van ambitie, werkdruk en negeren van klachten die al wijzen op overbelasting, ontstaat een verdere toename van overbelasting. Dit uit zich in een bedreigd gevoel (angstaanval) tijdens de slaap, met als resultaat verstoring van de nachtrust. Hierdoor raakt niet alleen de belastbaarheidsvermindering in een stroomversnelling, het leidt ook tot verdere ontregeling van de psychische draagkracht door de angstige gedachten aan het verliezen van zijn toekomstperspectief (carrière maken).

De therapie ten aanzien van oorzaken zal op grond van deze gegevens allereerst gericht worden op geruststelling met betrekking tot de tinnitus (de tot dan toe gekregen informatie over tinnitus heeft hem bang gemaakt). Daarnaast zal er een gedragstherapie worden gestart waarin vooral het herstel van vrijetijdsbesteding wordt nagestreefd. Er zal vervolgens zo spoedig mogelijk worden gewerkt aan arbeidsreïntegratie, maar wel met behoud van een duidelijk afwisselend patroon van ontspannende en inspannende activiteiten. Hierin zullen ook lichamelijke en mentale taken worden afgewisseld. De grootste valkuil – en dus aandachtspunt – in de gedragstherapie is een terugval in oude ritmes. Het aanleren van een gezond werk- en leefpatroon (en dat mag best intensief zijn!) met voldoende afwisseling is het hoofddoel van de therapie. Daarnaast krijgt Marc een ontspannings-training met oefeningen die hij thuis voor het slapen gaan moet doen, eventueel in combinatie met het gebruik van een valeriaanextract. Hierdoor worden de nachtrust en zodoende ook het conditieherstel en het (zelf)vertrouwen geleidelijk veiliggesteld. De oefeningen hebben een op cd ingesproken instructie om daarnaast ook enige afleiding en lichte maskering (overstemmen) van tinnitus te creëren.

Hij hoeft overigens zijn ambities niet te laten varen, maar zijn ongeduld wel.

Mevrouw De Bruijn (57)

Een aantal jaar geleden had mevrouw De Bruijn voor het eerst in haar leven een aanval van de ziekte van Ménière. Mevrouw De Bruijn werkte als verkoopster in een winkel. Dit deed zij al jaren en ze vond het een plezierige afleiding. Op een vrij normale dag in de winkel kreeg ze last van een dicht oor, alsof er een prop watten in zat. Direct werd zij draaierig en misselijk. Achteraf gezien, vertelde ze, was zij die ochtend ook al wat ‘minder lekker’ opgestaan en had zij mogelijk ook al oorsuizen. Zij had daar echter toen weinig aandacht aan geschonken. In de winkel werd zij overvallen door de draaierigheid. Ze kon niet blijven staan en zelfs zitten hielp niet. Voor ze het wist lag ze, achter de kassa, op de grond met verbaasde klanten over haar heen gebogen. Ze moest spugen. Ze voelde zich onverminderd beroerd toen haar collega’s haar naar de lunchruimte hielpen. Haar hoofd gonsde en haar rechteroor suisde vreselijk.

Misselijk

De aanval duurde ongeveer twee uur. Ze kon niet zitten en staan van de -duizeligheid, maar kon ook niet liggen van de misselijkheid en het braken. Ze kon zeker niet naar huis. Haar collega’s belden haar huisarts, die toezegde langs te komen. Na twee uur stabiliseerde het zich enigszins en viel er niets meer te braken, alhoewel ze zich beslist nog ziek voelde. Ze wilde zo snel mogelijk naar huis en terwijl ze naar buiten werd begeleid, liepen ze de dokter tegen het lijf. Zo goed en zo kwaad als het ging werd ze naar huis gebracht door een van haar collega‘s. De huisarts volgde hen. Thuis ging ze in bed liggen en liet ze zich onderzoeken door de huisarts. Ze was erg moe, maar voelde zich iets beter. Het propgevoel in haar oor was ook niet meer zo erg.

De huisarts sprak van vermoedelijke ziekte van Ménière en liet op het nachtkastje een verwijzing achter voor de kno-arts en een recept voor een medicijn. Opgelucht dat het voorbij leek, viel ze na enige tijd in slaap.

Mevrouw De Bruijn bevond zich in een moeilijke periode van haar leven. Haar vader was erg hulpbehoevend sinds hij alleen woonde na het overlijden van haar moeder tien jaar geleden. Hij belde haar vrijwel dagelijks op en deed dan een meer dan normaal beroep op haar, bovendien op een vervelende manier. Haar vier zusters deden veel minder voor vader, omdat de band tussen hem en zijn dochters niet zo goed was, maar ook omdat mevrouw De Bruijn zo dicht bij hem woonde. Alles kwam dus op haar neer. Haar echtgenoot werkte fulltime en toonde weinig begrip voor haar zuchten. De dochter van mevrouw De Bruijn lag in scheiding en had zo haar eigen problemen en mevrouw De Bruijn wilde het haar dochter niet nog moeilijker maken met deze problemen. Mevrouw De Bruijn had haar dochter dan ook aangeboden te helpen met oppassen op de kleine, waar de dochter van mevrouw De Bruijn dankbaar gebruik van maakte.

Nieuwe aanval

Nadat de aanval van de ziekte van Ménière in eerste instantie was overgegaan, had zij zich voorgenomen over te gaan tot de orde van de dag. Het was een zeer angstige en bovendien gênante situatie geweest in de winkel, die ze zo snel mogelijk achter de rug wilde hebben door weer normaal te doen en aan het werk te gaan. Thuis kreeg ze echter opnieuw een aanval van duizeligheid met overgeven waarbij haar rechteroor doof leek met een hard gezoem erin. Alhoewel ze vrij snel in haar bed ging liggen en het zieke gevoel minder hevig was, duurde het deze keer veel langer voordat het echt over was. Zelfs de volgende dag voelde ze zich nog niet de oude. Het oorsuizen was nog duidelijk hoorbaar aanwezig. De week erna had ze een afspraak met de kno-arts. In die week overkwam het haar nog drie keer en mevrouw De Bruijn durfde zich bijna niet meer te bewegen, niet meer naar haar werk te gaan en niet meer aan het verkeer deel te nemen. Meermalen verzorgde ze misselijk en gonzend haar vader, sleepte ze zich van verplichting naar verplichting om daarna weer zo snel mogelijk thuis te gaan zitten of liggen. Het verstopte gevoel in haar oor en het suizen gingen inmiddels niet meer weg. Mevrouw De Bruijn was bang, moe en prikkelbaar toen zij gehoortests onderging en aansluitend werd gezien door de kno-arts die de diagnose ziekte van Ménière bevestigde. Hij raadde haar aan zo min mogelijk stress te hebben nadat hij haar te verstaan had gegeven dat er eigenlijk niets tegen te doen was. En dat was al weer twee jaar geleden. Sindsdien is er een ruzie met haar zussen over de zorg voor vader bijgekomen en heeft zij nog steeds met grote regelmaat Ménière-aanvallen. Tinnitus en een licht gevoel in het hoofd zijn nu min of meer constant aanwezig en werken is nagenoeg onmogelijk geworden.

Behandelplan mevrouw De Bruijn

De ziekte van Ménière is een ziekte van het oor waar geen medische behandeling voor bestaat. De ziekte wordt verondersteld te maken te hebben met een op-hoping van vloeistof in het binnenoor (endolymfe), waardoor het evenwicht verstoord raakt en het doorgeven van geluidsprikkels aan de hersenen wordt belemmerd. Het resultaat is dat op het moment van de op-hoping sprake is van slechthorendheid in het zieke oor, draaiduizeligheid en tinnitus. Een aanval van Ménière is voor veel mensen stressvol of beangstigend (door het plotselinge karakter van een zeer ziek gevoel met braken). Omdat iedere aanval maar tijdelijk is, herstelt het gehoor na afloop (maar niet helemaal) en herstelt ook tinnitus (maar niet helemaal), mits daarmee ook de stress vermindert (de aanval kan traumatisch zijn!). De op-hoping is echter beschadigend voor het gehoor en het herstel is dus na iedere aanval maar ten dele. Dit betekent dat iedere aanval van Ménière een gehoorbeschadiging achterlaat; hoe meer aanvallen hoe slechter het gehoor. Tinnitus is bij de ziekte van Ménière in eerste instantie vaak niet permanent, maar na verloop van meer aanvallen wel. De vloeistof waarin de op-hoping plaatsvindt, is een substantie die bestaat uit hormonen. Vandaar dat op-hoping, alhoewel een directe uiting van een lichamelijke ziekte, kan worden opgeroepen door hormonale veranderingen, zoals in stresssituaties of bijvoorbeeld de overgang.

Omdat er geen medische behandeling bestaat tegen de ophoping van endolymfe, en het gehoorverlies, dat het gevolg is, nauwelijks kan worden verminderd met hoortoestellen en omdat hormoonschommelingen kunnen worden tegengegaan door stresspreventie en ontspanning, zal mevrouw De Bruijn haar stress psychologisch en gedragsmatig moeten aanpakken, teneinde de aanvallen te minimaliseren en de toename van tinnitus tegen te gaan. Tinnitus zal op die wijze veranderen van een lastig en belemmerend ziekteverschijnsel, in een op de achtergrond aanwezig waarschuwingssignaal voor een komende aanval waarop nog tijdig kan worden gereageerd met ontspanning.

Zintuigen

We hebben vijf zintuigen: gehoor, gezichtsvermogen, reuk, tast en smaak. Zintuigen geven een mens of dier de mogelijkheid een belangrijk gedeelte van de werkelijkheid waar te nemen. Zij doen dat door informatie uit de omgeving aan de hersenen (het brein) door te geven. De hersenen verwerken en bewerken deze informatie. Dat is ‘te zien’ aan een toename van hersenactiviteit, bijvoorbeeld op hersenscans. Het resultaat van de informatieverwerking door de hersenen is waarneming: zien, horen, ruiken, proeven en voelen. Het gehoor heeft daarnaast nog een andere belangrijke functie: ruimtelijk oriënteren door middel van lokaliseren. Dit wil zeggen dat het horen van geluid en de verwerking van dat geluid door de hersenen, antwoord geeft op de vragen ‘Wát is het dat ik hoor?’ en ‘Wáár bevindt zich dat om mij heen?’ (en: ‘Hoe snel komt het op me af?’ of ‘Verwijdert het zich van mij?’). Het antwoord op deze vragen is belangrijk voor het zelfbehoud, voor overleving en (dus) voor het gevoel van veiligheid. Zintuigen in het algemeen vormen samen met gebeurtenissen uit het leven en het persoonlijke karakter, de achtergrond van ieders bestaan (zie figuur 1).

Figuur 1.

Alhoewel bij een vermindering van het gehoor misschien een vermindering van hersenactiviteit wordt verwacht, blijkt uit wetenschappelijk onderzoek juist het tegendeel: de hersenactiviteit neemt toe. Dit heeft te maken met een poging van het brein om de binnengekomen, maar onvolledige informatie toch tot iets betekenisvols te verwerken. Men spreekt over compensatiemechanismen, waarmee het brein het gehoor ‘helpt’. Verandering van het gehoor door bijvoorbeeld slijtage, beschadiging of ziekte veroorzaakt dan ook een toename van de hersenactiviteit opdat waarneming en oriëntatie intact blijven.

Daarnaast is het leven van de mens afhankelijk van wat hij aan toevallige omstandigheden meemaakt. Dit kan bestaan uit ingrijpende gebeurtenissen. In de psychologie wordt dit draaglast genoemd. Dat zijn soms positieve, maar meestal negatieve gebeurtenissen die een grote indruk maken en om een reactie vragen of aanpassing vereisen. Voorbeelden hiervan zijn: ziekte van jezelf of een belangrijke andere, verhuizing, kinderen krijgen, mantelzorg, verlies van een dierbare, de lotto winnen of ontslagen worden.

Het aanpassingsvermogen is een onderdeel van de persoonlijkheid. Dat wordt in de psychologie draagkracht genoemd. Draagkracht ontwikkelt zich door opvoeding en ervaring, maar heeft ook een erfelijke basis. Zo is het vermogen om jezelf te kalmeren met geruststellende gedachten wel enigszins aan te leren, maar is de neiging om kwaad te reageren bij schrik toch meestal iets wat impulsief gebeurt en moeilijk is tegen te houden. Met andere woorden: draaglast komt uit het leven zelf, draagkracht is het vermogen daarmee om te gaan.

Als draagkracht en draaglast in evenwicht zijn (men spreekt dan van psychisch evenwicht) is er niet zo veel aan de hand. Er worden weloverwogen beslissingen genomen om op de een of andere manier te reageren. Daarmee wordt de gebeurtenis over het algemeen opgelost of emotioneel verwerkt. Maar de draaglast kan ook zo intens zijn (bijvoorbeeld het overlijden van een kind), of de draagkracht zo zwak, dat dit leidt tot psychische (over)spanning.

Je zou kunnen zeggen dat de hersenen informatie (in dit geval geluiden) van buiten verwerken door een ‘roze bril’ in geval van een positieve psychologische toestand of door een ‘zwarte bril’ bij een negatieve psychologische toestand. Ook dat zal zichtbaar zijn in de hersenen doordat de activiteit daar toeneemt. Hersenactiviteit is dus zowel afhankelijk van de ernst van gehoorverlies als van de psychische gezondheid. In figuur 2 is schematisch aangegeven hoe enerzijds het gehoor en anderzijds het psychisch welbevinden een invloed heeft op de hersen-activiteit.

Uiteraard is de (mate van) hersenactiviteit in de eerste plaats afhankelijk van de lichamelijke conditie en gezondheid van de hersenen zelf. De hersenen zijn een (eind)station waar de via zintuigen binnengekomen informatie wordt verwerkt en bewerkt tot een besef van – en kennis over – de nabije omgeving. Dit vormt de basis voor gedrag. Dat proces van informatieverwerking wordt mentaal functioneren genoemd.

Figuur 2.

Kwaliteit van het gehoor

Wanneer het gehoor al of niet merkbaar is verminderd en in feite minder duidelijk is wát er wordt gehoord en wáár dat zich bevindt, is dat een vorm van bedreiging. Het gevaar bestaat immers dat een naderend geluid onjuist of niet tijdig wordt opgemerkt. Gehoorvermindering zal daarom altijd leiden tot compensatie en een toename van hersenactiviteit. Dat is een voorbeeld van hersenwerking die in de neurowetenschappen ‘plasticiteit’ wordt genoemd. Neuroplasticiteit is kort gezegd het algemeen vermogen van het brein om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden ten behoeve van zelfbehoud. Die compensatie is een normaal proces dat optreedt bij ieder mens. In dit geval is het nodig om meer aandachtsinspanning te kunnen leveren en om met behulp van het geheugen de betekenis van het onvolledige geluid te achterhalen. Je zou kunnen zeggen: het brein gaat harder werken en vult ontbrekende klanken aan. Door de aandacht meer te richten op de buitenwereld kan het verlies aan oriëntatie (waar?) worden opgevangen, en door aanvulling vanuit het geheugen kan het verlies aan betekenis (wat?) worden aangevuld of compleet gemaakt. Het geheugen is immers naast de externe geluidsbron, de enige andere bron van informatie, omdat het een weerspiegeling is van de (ervaren) werkelijkheid tot op dat moment.

Het geheugen wordt onder andere gebruikt bij het verstaan van spraak. Het vult de kleine gaatjes in de gesproken informatie op, wanneer een klank wordt overstemd door een ander geluid. In het dagelijks leven worden opgevangen spraakklanken voortdurend overstemd door omgevingsgeluiden. Alleen invulling van die gaatjes door opgeslagen kennis over het woord binnen de context van het gespreksonderwerp, maakt dat het mogelijk is om spraak te verstaan in een gewone dagelijkse situatie. Het geheugen vult de gaatjes op en maakt de woorden- en klankenstroom continu. Bij gehoorvermindering in de hoge tonen is zodoende sprake van een voortdurende opvulling van dezelfde hoogtonige klanken. En daar moet het brein zich extra voor inspannen.

Hoe fitter de hersenen nu zijn, des te meer activiteit en aandacht beschikbaar zijn voor de verwerking van prikkels. En hoe meer mentale vermoeidheid of overbelasting, des te minder gemakkelijk het brein in staat is om de inspanning voor compensaties te leveren. Gehoorverlies wordt dan ook pas opgemerkt door moeite met het verstaan van spraak door het onvoldoende slagen van compensaties of doordat de compensaties zoveel inspanning kosten dat het klachten oplevert.

Gehoorverlies leidt altijd tot (extra) mentale inspanning en ongemerkt tot een geleidelijke groei van mentale vermoeidheid. Dit hangt natuurlijk erg samen met de ernst van het gehoorverlies. Het hangt bovendien samen met leeftijd en beroep; een leraar basisonderwijs met een gehoorbeschadiging moet dagelijks veel meer compenseren dan een gepensioneerde man of vrouw die gemakkelijker kan toegeven aan de behoefte aan rust. Bij een klein gehoorverlies kan het zodoende jaren duren voor er vermoeidheid optreedt. Als er niets tegen het gehoorverlies wordt gedaan, kunnen de hersenen na verloop van tijd overbelast raken en daardoor nog meer overactief. Hierdoor gaan de noodzakelijke compensaties met aandacht of geheugen steeds moeizamer verlopen, zodat dit (spannings)klachten oplevert (zie figuur 3). Aandachtinspanning wordt dan pijnlijk (hyperacusis) en geheugenaanvulling hoorbaar (tinnitus). Het moment van het ontstaan van een van deze of beide klachten of verschijnselen is dus het moment van de overbelasting; dit kan jaren later optreden dan het ontstaan van gehoorverlies dat ermee wordt gecompenseerd.

Figuur 3.

Albert (51)

Albert werkt al ruim dertig jaar bij dezelfde werkgever. Zijn werkterrein is altijd vol geweest van lawaai van machines, heiwerk enzovoort. Hij is na zijn middelbare school opgeleid in de bouw. Natuurlijk gebruikt hij gehoorbescherming, dat moet immers, maar in de praktijk toch niet voortdurend. Albert is een vrolijke, positief ingestelde man. Hij geniet van het uitzicht in de kraan, ervaart zijn werk als onmisbaar voor het bedrijf en belangrijk. Het is een verantwoordelijke baan, omdat het ongevalsgevaar groot is en in ‘een klein hoekje’ zit. Het is dus altijd opletten geblazen en er wordt veel gevraagd van zijn concentratievermogen. Bovendien verloopt de communicatie tussen hem en ‘de grond’ via zendradio, hetgeen in de herrie van de wind en de machine (en vaak ook nog wel wat muziek uit zijn transistorradio) ook veel concentratievermogen eist. Al met al is het werk waaruit Albert veel voldoening haalt.

Albert heeft twee zonen, waarvan de jongste thuis woont. Zijn oudste zoon is 27 en werkt ook in de bouw. Zijn jongste zoon is 24 en heeft een eigen webdesignbedrijfje. Met beide jongens gaat het prima; Albert heeft goed contact met ze. Hij is getrouwd en zijn vrouw is werkzaam in de gehandicaptenzorg. Haar baan staat op de tocht. Dit geeft enige stress in huis, vanwege een lening bij de bank twee jaar geleden voor een uitbouw van het huis. Albert is echter niet iemand die snel piekert en hij is ervan overtuigd dat alles op zijn pootjes terechtkomt. Hij maakt zich wel wat zorgen om zijn vrouw, die meer moeite heeft met haar situatie die al langere tijd onzeker is. Er is veel met haar ‘geschoven’ binnen de instelling waar ze werkt.

Vermoeid

Albert doet in zijn vrije tijd aan wielrennen, vist graag met zijn zoons en is fanatiek modelvliegtuigbouwer. Zo door de jaren heen merkt Albert dat hij steeds vermoeider is als hij aan het eind van de middag thuiskomt. Toen hij tien jaar geleden op de kraan begon, had hij daar geen last van. Bovendien heeft hij sinds een klein jaar ongeveer, het is niet duidelijk terug te halen vanaf wanneer precies, last van luid oorsuizen in beide oren. Hij merkt dat vooral als hij na afloop van de werkdag op de grond staat. Boven in zijn cabine lijkt het oorsuizen nog wel mee te vallen, maar hij heeft in toenemende mate last van de onduidelijke communicatie via de zendradio. Hij kan niet goed verstaan wat er wordt gezegd. Na het werk gaat hij met de auto naar huis. Eenmaal thuis is het oorsuizen meestal het best hoorbaar. Hij heeft er dan last van en zoekt rust.

Oorgillen

Laatst had hij nogal onaardig gereageerd op zijn zoon die de radio aanzette. Aan de andere kant heeft Albert de laatste tijd niet zo’n zin meer in fietsen of vissen, omdat het oorsuizen dan erger wordt. Het vissen kan hij nog geen vijf minuten uithouden; hij kan zich niet op de dobber concentreren en het ‘oorsuizen’ lijkt dan eerder ‘oorgillen’. Ook ’s nachts in bed is het oorsuizen hevig. Hij kan de laatste tijd maar moeilijk in slaap vallen en dan denkt hij aan de toekomst. Albert is bang dat hij fouten gaat maken op zijn werk. Op een nacht besluit hij naar de dokter te gaan om te vragen of er iets tegen te doen is. Daar hoort hij dat hij tinnitus heeft en dat hij er rekening mee moet houden dat het blijvend is. Bepaald niet gerustgesteld neemt hij de verwijzing naar de kno-arts aan waar hij drie weken later terecht kan. Gelukkig blijkt daar dat er niks medisch aan de hand is, maar uit een gehoortest komt wel naar voren dat hij een gehoorbeschadiging heeft in beide oren. De kno-arts legt uit dat dit vermoedelijk komt door lawaai, hetgeen Albert zich wel kan voorstellen. De kno-arts vertelt dat hij geholpen zou kunnen zijn met hoortoestellen. Albert neemt een folder aan, maar zijn eerste gedachte is: ach ik hoor nog best, dat is het punt niet. Hij vreest vooral dat hij het oorsuizen niet vol kan houden. Hij vraagt de kno-arts wat ertegen het oorsuizen te doen is. Deze geeft aan dat tinnitus onbehandelbaar is en dat hij daaraan zal moeten wennen.

Behandelplan Albert

Albert heeft tinnitus als gevolg van overbelasting. Deze overbelasting blijkt voor een groot deel te komen door een gehoorbeschadiging, zeker wanneer ook de aard van het werk mee wordt gewogen. Albert geeft aan dat zijn tinnitus (overbelasting) geleidelijk is ontstaan, wat ook verwijst naar een ‘energielekkage’ ten gevolge van het gehoorverlies voorafgaand aan het ontstaan van de tinnitusklacht. In zijn privéleven zijn factoren aan te wijzen die extra belasting geven: de zorgen om zijn vrouw tasten zijn psychologische welzijn al geruime tijd voorafgaand aan het ontstaan van tinnitus aan. Deze combinatie van belasting heeft de overactiviteit van de hersenen doen toenemen tot een punt van overbelasting werd bereikt. Dat heeft geleid tot de klacht tinnitus. De gehoorbeschadiging van Albert is goed revalideerbaar met hoortoestellen. Het gebruik van hoortoestellen is in zijn werk echter niet zinvol en vanwege het lawaai op zijn werk zelfs onverstandig. Hoortoestelgebruik kan wel na het werk en in de weekenden plaatsvinden om de hersenen wat rust te gunnen van het voortdurend extra actief zijn om het gehoorverlies te compenseren. Hij moet van gedeeltelijk gebruik echter vooral niet veel verwachten: overdag lekt er meer energie weg, dan hij met hoortoestellen ’s avonds kan uitsparen. Albert zal zich thuis vooral moeten leren ontspannen (eerst met oefeningen, daarna weer met zijn hobby’s) teneinde de hersenactiviteit te verminderen. Ten aanzien van de zorgen om zijn echtgenote, die reëel zijn, kan een psychologische begeleiding worden gestart, gericht op verbetering van de draagkracht van Albert. Op die manier leert hij dat hij zijn zorgen en daardoor zijn tinnitus kan beïnvloeden. Dit zal ertoe leiden dat hij tinnitus beter kan verdragen en hij er minder stress van krijgt . Op die manier wordt de chroniciteit van tinnitus bestreden en zal het (door gewenning) kunnen verminderen. Albert zal echter altijd een beetje oorsuizen overhouden omdat zijn gehoor permanent is beschadigd en hij vrijwel dagelijks in geluid werkt. Zijn hersenen moeten daardoor de hele dag veel inspanning leveren.

Dora (49)

De tinnitus van Dora heeft zich heel geleidelijk ontwikkeld. Dora heeft er nooit veel last van gehad. Haar geleidelijk toenemende gehoorverlies was echter een veel vervelender kwaal geworden. Ze heeft tijdens haar werk als telefoniste steeds meer moeite gekregen om te verstaan wat er gezegd werd. Regelmatig was zij daarbij duizelig. Na een tijdlang te hebben geworsteld met haar verminderend gehoor (zij kon de mensen aan de telefoon soms heel slecht verstaan, maar durfde na twee keer niet meer te vragen om herhaling van de gesproken zin) is zij uiteindelijk bij een kno-arts terecht gekomen. Zij klaagde toen niet over tinnitus. Uit gehoortests bleek dat alleen haar rechteroor minder functioneerde. Zij kreeg vervolgens het ene na het andere onderzoek, inclusief een mri-scan en de conclusie was dat aan haar (rechter-)gehoorzenuw een klein gezwel groeide: de brughoektumor oftewel het acousticus neurinoom. Bij de bespreking van deze diagnose met de kno-arts was de allereerste emotionele reactie van Dora natuurlijk dat zij hier zo snel mogelijk vanaf wilde. Sterker nog: zij ging er als vanzelf vanuit dat de dokter nu met voorstellen en afspraken zou komen voor allerlei medische hoogstandjes. Niets was minder waar: de dokter stelde voor te wachten en periodiek een scan te laten maken om te kijken of de tumor groeide. Dit vond Dora een raar, tegennatuurlijk en angstig idee. Na uitleg van de dokter begreep ze dat de ingreep grotere risico’s zou hebben dan de tumor zelf. Daardoor liet zij zich overtuigen.

Contstant piepen

Eenmaal thuis voelde Dora zich niet meer op haar gemak. Ze liep voortdurend ‘op eieren’, alsof ze elk moment op een landmijn kon stappen. Het constante piepen was een waarschuwing, niet van iets vaags, maar van iets heel concreets: een tumor in haar hoofd! De verhalen over tinnitus, hoe herkenbaar ook, betrok zij niet op zichzelf. De tinnitus was niet haar bedreiging, maar de tumor. Een hersentumor waar niets mee werd gedaan en die misschien wel aan het groeien was.

Na verloop van tijd bleek uit de scans dat de tumor toch (te snel) aan het groeien was. Dat bleek ook al uit haar slechthorendheid, die duidelijk toenam. Het gesprek met de radioloog en neurochirurg was spannend en positief tegelijk; zij bleken met zeer geavanceerde apparatuur de tumor te kunnen bestrijden met straling. Eindelijk werd ze behandeld!

Na de behandeling duurde het enige tijd voor ze zich veiliger voelde. In eerste instantie nam de tinnitus bovendien erg toe. Later bleek de tumor inderdaad niet meer te groeien. Haar behandeling werd succesvol genoemd. Thuis voelde ze zich echter vertwijfeld; ze was opgelucht naar aanleiding van het optimisme van de doktoren, maar het bijbehorende opgeluchte of blije gevoel ontbrak. Ze had nog steeds tinnitus en was nog steeds slechthorend. Het was allemaal constant en Dora kon zich met haar hobby tuinieren en met de liefde van haar omgeving vaak heel goed voelen. Het rare en opvallende verschil tussen weten en voelen bleef echter lange tijd aanwezig en zorgde nog voor een lange reeks gesprekken met audiologen, een psycholoog en maatschappelijk werkster. Het kostte Dora veel moeite om zich ‘succesvol behandeld’ te voelen.

Behandelplan Dora

De diagnose brughoektumor boezemt bij veel mensen begrijpelijkerwijs angst in door associaties met kanker. Het is echter een goedaardige tumor, maar vanuit het perspectief van het gehoor is het toch ‘kwaadaardig’ omdat blijvende slechthorendheid of doofheid in dat oor veelal het gevolg is. De brughoektumor is een over het algemeen zeer langzaam groeiend gezwel van cellen die de gehoorzenuw (en vaak ook de evenwichtszenuw) in zijn functioneren belemmert. Tegelijkertijd kan hij de zenuw overmatig prikkelen. Zowel de overmatige prikkeling als het gehoorverlies ten gevolge van belemmerde zenuwfunctie kan de sensatie tinnitus geven. In veel gevallen is daarbij ook sprake van evenwichts- en gehoorproblemen of problemen met het verstaan van spraak. Het verraderlijke van brughoektumoren is dat ze niet alleen een directe tinnitus kunnen geven, maar tegelijkertijd ook de oorzaak zijn van gehoorbeschadiging die ook tot tinnitus kan leiden. De medische behandeling van de tumor zorgt er echter niet voor dat het gehoor verbetert. Integendeel, bij de behandeling wordt de groei van de tumor tot stilstand gebracht, maar kan de bijwerking vermoeidheid een belastbaarheidsvermindering geven, waardoor het spraakverstaan nog moeizamer wordt (compensatie lukt minder) en de inspanning groter. Dat veroorzaakt dus mogelijk een toename van tinnitus in plaats van de soms verwachte afname.

Audiogram

Een audiogram is het resultaat van gehoortests, uitgezet in een grafiek van beide oren (toonaudiogram) en in een grafiek van het verstaan van spraak (spraakaudiogram) bij samenvoeging van -geluiden die door beide oren zijn doorgegeven.

In elk geval is er nooit sprake van herstel van het gehoor na de behandeling van de brughoektumor. En hoewel de behandeling dan toch succesvol wordt genoemd, is er voor de patiënt weinig verschil te merken; er is (nog) een gehoorverlies en dat resulteert in de toename van hersenactiviteit ten gevolge van aandacht- en geheugencompenatie en zodoende in tinnitus, al of niet met hyperacusis. De emotionele beleving van een brughoektumor is afhankelijk van de uitleg en van de persoon; leidt het tot angst of leidt het tot inzicht? Bijkomende emoties en angsten maken de hersenactiviteit alleen maar groter en dus tinnitus alleen maar erger. De toename is dan gerelateerd aan psychische aspecten en geen aanwijzing dat de tumor (toch weer) zou groeien.

Je moet evenwel behoorlijk sterk in je schoenen staan om dat toch niet te vrezen. De belangrijkste nazorg bij deze aandoening met tinnitus is dan ook uitgebreide voorlichting over de aard en ernst ervan.

Waarom een gehoortest?

Het gehoor kan zichtbaar worden gemaakt door middel van een audiogram. Het gehoor van de mens heeft theoretisch een bereik van 20 (extreem lage toon) tot 20.000 hertz (extreem hoge toon). Tonen vanaf 250 hertz tot ongeveer 8000 hertz gebruikt de mens feitelijk het meest in het dagelijks leven voor de waarneming en communicatie. De geluidsfrequenties tussen de 4000 en de 6000 hertz zijn essentieel voor het onderscheiden van spraakklanken. Geluiden onder 250 en boven 8000 hertz worden door volwassenen niet bewust waargenomen. Dat betekent dat een gehoortest in de kliniek, bij de hoorwinkel of in het audiologisch centrum in principe alleen het bereik van 250 tot 8000 hertz meet. De geluiden die lager liggen, worden veel meer gevoeld dan gehoord en de geluiden die hoger liggen, zijn bij de gemiddelde volwassen persoon door gebruik in het dagelijks leven al grotendeels ‘versleten’. Dat impliceert dat een gemiddelde persoon van achttien jaar oud bij een normaal leeftijdpassend intact gehoor, wel degelijk een ‘gehoorverlies’ heeft in de hoge frequentiegebieden boven 8000 hertz. Dat is een normale slijtage. Hoe meer het audiogram een gehoor-verlies laat zien in de gebieden onder de 8000 hertz en boven de 250 hertz, des te relevanter dit gehoorverlies is voor het dagelijks functioneren van de persoon in kwestie. Dit is met name het geval wanneer de gehoorvermindering in het gebied valt dat essentieel is voor spraakklanken. Ook het beroep, de sociale omstandigheden of situatieve factoren zijn van belang bij de mate waarin een persoon hinder ervaart van een gehoorverlies. Zo zal een leraar op de basisschool eerder en meer last hebben van een relatief klein gehoorverlies tussen 4000 en 6000 hertz, dan bijvoorbeeld een bibliothecaresse. De leraar moet immers acht uur lang extra (onbewust) moeite doen om de spraakklanken van zijn klas te horen en van elkaar te onderscheiden, terwijl de stilte in de bibliotheek nauwelijks een beroep doet op de mentale inspanning gedurende de werkdag van de bibliothecaresse.

Een gehoorverlies kan in principe in elke willekeurige geluidsfrequentie beschadigd raken door een veelvoud van oorzaken. Zo zal lawaai over het algemeen een belemmerende beschadiging kunnen geven in de frequenties rond de 7000 of 8000 hertz, maar een beschadiging door sommige ‘ototoxische geneesmiddelen’ (middelen die als negatieve bijwerking hebben dat zij het gehoor beschadigen) vooral in de frequenties boven de 8000 hertz. De ziekte van Ménière, een ziekte van het binnenoor, leidt vooral tot een beschadiging in de lagere frequentiegebieden. Bovendien worden de beschadigingen meegenomen met de leeftijd. Slijtage door een levenslang gebruik van het gehoor is bij ieder mens een onontkoombaar feit. Gehoorbeschadigingen door andere oorzaken maken het gehoor kwetsbaarder en leiden ertoe dat het gehoorverlies met de leeftijd verder ‘inzakt’. Om die reden kan een aanvankelijk matig gehoorverlies zonder concrete gevolgen voor het functioneren of het verstaan van spraak door een iets te lawaaierig jeugdfeestje, op langere termijn toch problemen geven in rumoerige omgevingen.

De samenwerking van de beide oren en van de oren met de hersenen betekent ook dat gehoorverlies, mits binnen bepaalde grenzen, lange tijd niet opgemerkt wordt. Dat kan zichtbaar worden in het spraakaudiogram. Daarin kan worden gezien dat met een bepaalde luidheid 100 procent van de spraak wordt verstaan, ondanks de gehoorbeschadiging in een of beide oren. Dat betekent dat bij de beoordeling van slechthorendheid en het eventuele nut van hoortoestellen, vooral ook wordt gekeken naar het spraakaudiogram.

De in dit boekje beschreven neuropsychologische theorie over tinnitus geeft aanwijzingen voor het nut van beoordeling van de gehoorrevalidatie op basis van het toonaudiogram. Hoewel milde gehoorverliezen de spraak niet hoeven te belemmeren, kost het immers wel meer dan normale mentale inspanning en creëert het daardoor een kwetsbaarheid en voorbeschikkende factor voor het ontstaan van tinnitus. Bij de klacht tinnitus is het dus altijd noodzakelijk en nuttig om een audiogram te laten maken en indien mogelijk (een) hoortoestel(len) uit te proberen; ongeacht of u zichzelf nu slechthorend of niet slechthorend vindt.

Mentaal functioneren

Mentaal functioneren heeft betrekking op de hersenprocessen die informatie over de omgeving, de betekenis van geluiden, het gevoel, de gedachten, de wensen en de angsten bewerken en op basis daarvan motiveren tot gedrag.

Het brein is (mede)verantwoordelijk voor zowel lichamelijke functies als psychische functies. Enkele lichamelijke functies die bijvoorbeeld niet zonder hersenactiviteit zouden bestaan, zijn de (aansturing van) motoriek, de (bewerking en verwerking van) zenuwwerking (sensibiliteit), en automatische lichamelijke processen zoals ademhaling en bloeddruk.

Psychische functies die hun oorsprong vinden in de hersenen zijn gevoelsleven (emoties), driftleven (angst, agressie, seksuele drift) en ‘denkleven’ (aandacht, geheugen). Deze drie onderdelen van de psyche worden gereguleerd door ieders persoonlijkheid (karakter), ontwikkeld via een mix van erfelijke en omgevingsfactoren. Dat wil zeggen dat de één op basis van zijn unieke karakter in het dagelijks leven meer van zijn gevoelsleven laat zien, terwijl de ander misschien meer driftig is. Weer een andere persoon zal zich in moeilijke situaties koelbloedig en rationeel gedragen. Talloze combinaties zijn natuurlijk mogelijk; ieder mens is uniek. De persoonlijkheid kan afgezien van de drie psychische functies, ook het lichaam gebruiken om spanningen te laten afvloeien. Een persoon krijgt in het dagelijks leven te maken met allerlei situaties die in meer of mindere mate aanpassing vereisen. Verontrustende, verdrietige of frustrerende gebeurtenissen zijn nu eenmaal niet te voorkomen. Ingrijpende gebeurtenissen leveren spanningen op om het lichaam en de geest in staat te stellen op deze situatie te reageren. Hoe meer gespannenheid, des te meer deze over psychische en/of lichamelijke functies wordt verdeeld. Als een situatie die gespannen maakte eenmaal voorbij is, moet de psychische gespannenheid veelal nog herstellen, waardoor deze des te opvallender wordt. De klachten die het gevolg zijn van de uiting van spanningen, lijken daarom vaak in het weekend of tijdens de vakantie te ontstaan of vooral ’s nachts tot uiting te komen, maar dat is een vertekend beeld; van gespannenheid is ook tijdens een ingrijpende gebeurtenis sprake, maar dan heeft ze de functie om ‘scherp’ op de situatie te kunnen reageren. Dit geldt in het bijzonder als de hoeveelheid spanningen heeft geleid tot een mentale overbelasting.

Een aanhoudende klacht kan wijzen op aanhoudende spanning en het niet kunnen verwerken of omgaan met een gebeurtenis (mits een medisch lichamelijke oorzaak is uitgesloten). Alhoewel bij velen de hoeveelheid spanning wordt bepaald door de mate waarin zich min of meer toevallig vervelende situaties voordoen in het leven (ziekte of overlijden van een goede vriend, zorgen om opgroeiende kinderen, ontslag, financiële problemen), kan de mate van gespannenheid ook worden bepaald door de (draag)kracht van de persoonlijkheid zelf. Angst, stressgevoeligheid, perfectionisme, geen ‘nee’ kunnen zeggen, het zijn allemaal persoonlijkheidstrekken die soms wat meer op de voorgrond kunnen staan bij bepaalde mensen, waarmee zij iets kwetsbaarder zijn voor het oplopen van spanningen in relatief normale levenssituaties.

Het is dus normaal en ook zinvol om tijdelijk somber te zijn (emotionele uiting) bij de confrontatie met een verdrietige gebeurtenis, zoals een overlijdensgeval. Zo is het ook geen afwijking als een wat driftige persoon op het overlijden van een goede vriend met boosheid reageert (omdat hij het verlies niet wil accepteren en zich daartegen verzet), of als een meer angstgevoelig mens een nachtelijke paniekaanval krijgt naar aanleiding van een ingrijpende gebeurtenis. Weer een ander ervaart misschien vooral concentratie- en geheugenklachten en zo is het ook mogelijk om vooral hoofdpijn, oververmoeidheid, duizeligheid of tinnitus te krijgen als lichamelijke uiting van mentale overbelasting bij een situatie die psychische spanning geeft. Welke uiting en welke klacht het wordt, hangt af van de psychische of lichamelijke kwetsbare plek. Bij tinnitus is dat klaarblijkelijk het gehoor.

Het mentaal functioneren staat bij het ontstaan van tinnitus en hyperacusis centraal en is dus afhankelijk van:

1. gehoor;
2. psychologische gezondheid (oftewel het evenwicht tussen draagkracht en draaglast);
3. lichamelijke fitheid of belastbaarheid (inclusief de hersenen zelf).

Psychologische gezondheid

Afgezien van gehoorverlies, kan het veiligheidsgevoel ook verminderd zijn door psychologische stress door verlies van evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Tinnitusklachten bij een normaal gehoor wijzen in deze richting. Maar de overactiviteit van de hersenen heeft zowel bij vermindering van het gehoor als bij vermindering van het psychische evenwicht exact dezelfde doelstelling: verbetering van het veiligheidsgevoel door verbetering van de informatiestroom ten aanzien van waarneming (wat?) en oriëntatie (waar?). Een overbelasting en overactiviteit van de hersenen inclusief de klachten daarvan, tinnitus en hyperacusis, kan dus ook veroorzaakt worden door psychische problemen.

Psychische problemen kunnen bestaan uit problemen ten aanzien van:

1. gevoelsleven (emoties, stemming), bijvoorbeeld depressie, rouwreacties, burn-out;
2. driftleven (angst en agressie), bijvoorbeeld paniek, frustraties, relatieproblemen;
3. denkleven (aandacht, geheugen), bijvoorbeeld oververmoeidheid, medicijngebruik, hersenletsel, burn-out.

Deze drie psychologische deelgebieden zijn tevens de drie mogelijke vormen waarlangs spanningen die mensen oplopen in het leven, zich uiten. Hoe efficiënter deze drie met elkaar samenwerken, des te sterker is de draagkracht (en dat is deels iets wat men kan leren en deels is opgenomen in het karakter). De draagkracht is nodig om spanningen, problemen of vervelende toevallige omstandigheden die het leven brengt (de draaglast) aan te kunnen. Wanneer de draaglast te groot is of de draagkracht ontoereikend, dan is er sprake van stress die, indien langdurig, leidt tot een psychische overbelasting op een van de drie pijlers. Dat wordt ervaren via een klacht. Zo kan overbelasting op het gevoelsniveau somberheid veroorzaken, overbelasting op het driftniveau paniek- of woedeaanvallen en overbelasting op het denkniveau concentratieverlies of verstrooidheid. Bovendien gaan al deze overbelastingsklachten gepaard met specifieke lichamelijke verschijnselen. Hoe groter de spanning en overbelasting, des te meer de klachten uitbreiden naar de andere pijlers. Wanneer dit langdurig aanhoudt of nog verder toeneemt, kunnen de psychische spanningen als vierde mogelijkheid in lichamelijke ziekte of uitval tot uiting komen. Hiervoor zal een lichamelijke zwakke plek moeten worden gevonden. Lichamelijk onverklaarde klachten van de zintuigen of spieren (pijn, jeuk, oorsuizen, lichtflitsen) of algehele lichamelijke vermoeidheid komen dan ook zeer vaak voor bij iedereen die te maken heeft met langdurige onevenwichtigheid tussen draagkracht en draaglast. Dit zijn échte lichamelijke klachten, maar veroorzaakt door psychische overbelasting (chronische stress). Dit noemt men dan ‘psychosomatisch’, een samentrekking van psychisch en somatisch, dat lichamelijk betekent.

Annelies (38)

Volgens de kno-arts heeft Annelies een volstrekt normaal gehoor voor haar leeftijd en een prachtig oor. Met die constatering stond zij weer buiten na bijna twee maanden te hebben moeten wachten op een consult. In die tussentijd was haar tinnitus alleen maar erger geworden, maar ze hield zich vast aan de verwachte hulp van experts. Annelies voelt zich ellendig, bijna in paniek. Haar oren doen haast pijn van een oorverdovend piepend geluid. Soms heeft ze het gevoel bijna niets anders te horen dan alleen het constante gepiep. Toen de dokter zei dat alles er prachtig uitzag en er dus eigenlijk niks aan de hand was, heeft ze hem eigenlijk niets meer horen zeggen hoewel ze zijn mond zag bewegen. Ze hoorde alleen die piep in haar hoofd en oren en zag dat ze een foldertje aannam, alsof zij er als een derde onzichtbare andere naast stond. Ze heeft de dokter vriendelijk bedankt en zich zo snel mogelijk uit de voeten gemaakt voordat ze in huilen zou uitbarsten. Ze kan zich eigenlijk niet herinneren hoe het is om je goed te voelen. Ze voelt zich al jaren depressief. Iedere dag denkt ze dat het niet erger kan, maar iedere dag lijkt een nieuwe negatieve verrassing te hebben. Tinnitus was er een van. Nu staat ze in het ziekenhuis en denkt: nou, dat valt dus vies tegen. Dat hadden ze in haar eigen ziekenhuis ook al gezegd, maar dat waren geen specialisten op dat gebied. Dat hadden ze zelf toegegeven. Ze kijkt om zich heen, naar de mensen met verrijdbaar infuus, met verband om hun hoofd, in rolstoel of sterk vermagerd. Ze voelt zich vreemd; enerzijds wil ze weg hier, weet ze dat deze mensen misschien wel kanker hebben waar ze niks mee te maken wil hebben. Anderzijds vreest ze dat ze hier misschien wel op de juiste plek zit, dat er geen vreselijker ziekte bestaat dan die rot tinnitus. Maar dan herinnert Annelies zich weer de woorden van de dokter: ‘prachtig’ en ‘normaal’. Annelies denkt dat ze beter kanker had kunnen hebben, dan was ze hier in ieder geval niet voor niks. Ze loopt doelloos en moedeloos naar buiten.

Scheiding

Het is allemaal begonnen na haar scheiding, bijna vier jaar geleden. Het was overigens niet eens een ruziescheiding; ze was het er mee eens. Ze wilde ook niet met hem verder na alles wat hij had gezegd. De liefde was in één klap over, en ze kon er niks anders als dat van maken. Ze was amper vier jaar getrouwd geweest. Ze kwam alleen op een flatje te zitten. Ze had graag kinderen gewild, maar zag het er nu niet meer zo gauw van komen. Haar kinderwens was uiteindelijk ook de aanleiding geweest van de scheiding; daardoor was haar ex over hun relatie gaan nadenken en, door hem, zijzelf ook. Terwijl zij vanaf het begin duidelijk was geweest over een kinderwens, had hij (bleek achteraf) gedacht dat ‘dat wel zou overgaan’ als ze genoeg leuke dingen zouden doen met z’n tweeën. Maar dat was niet zo en ‘hij wilde verder met iemand die hem niet in de weg zou zitten’. De egoïst! Van het een kwam het ander en was ze alles kwijt. En alsof dat nog niet genoeg was, werd ze op een nacht wakker van oorverdovend gepiep in haar oren. Het is nooit meer weggegaan zoals de huisarts had beloofd. Het werd alleen maar erger. Haar ex had haar hart en haar toekomst gebroken, tinnitus maakte het verder af.

Zombie

Haar werk is het enige dat nog invulling geeft aan haar leven. Tijdens het werken kan ze dat gepiep nog het best verdragen, heeft ze afleiding van de eenzaamheid, van haar mislukte leven, van tinnitus.

Haar collega’s hebben waarschijnlijk niets in de gaten, want ze is er als eerste en vertrekt als laatste. Dat ze zich als een zombie voelt, probeert ze te verbergen. Ze voelt ook weinig meer dan niks. Alleen maar dat gepiep. Thuis is ze slechts moe. Ze komt nergens toe, wil ook niks, wil met niemand iets te maken hebben. Ze vertelt het niemand, want niemand begrijpt het. Ze gaat in bed liggen met de televisie aan. Die blijft ook de hele nacht aan; het geeft wat tegengeluid en aangezien ze toch een paar keer per nacht wakker wordt, heeft ze wat afleiding.

Annelies moet van de specialist ‘leren omgaan’ met tinnitus, maar ze wil dat helemaal niet en weet ook niet hoe.

Behandelplan Annelies

Annelies heeft geen gehoorverlies. Vanuit audiologisch perspectief is er geen enkele reden voor het bestaan van tinnitus. Omdat tinnitus toch een symptoom van mentale overbelasting is, wordt gekeken naar het psychologisch (on)welzijn.

Voorafgaand aan het plotselinge ontstaan van tinnitus was er sprake van een ingrijpende gebeurtenis met een grote impact op het gevoelsniveau, het verlies van zekerheden en van het toekomstbeeld. Het is geen eigen keuze geweest, maar een gebeurtenis die haar min of meer is overkomen (draaglast). Door de schijnbare blijvende impact ervan (de kans op een kindje wordt inderdaad fors verkleind), kan Annelies niet meer relativeren en raakt zij verstrikt in boosheid. Dit is driftmatige stress die de overactiviteit veroorzaakte waardoor plotseling tinnitus ontstond en haar wakker maakte, als ware het een wekker die haar waarschuwt voor gevaar; de driften agressie en angst liggen dicht bij elkaar en leiden automatisch tot waakzaamheid. Aangezien Annelies zich toch al zo verscheurd en perspectiefloos voelt, heeft tinnitus een ‘zie-je-wel-isme’ tot gevolg. Dat is de automatische gedachte ‘zie je wel, mijn leven is niets meer waard’. Dit bevestigt haar ellende en leidt tot een depressie gekenmerkt door boosheid (vicieuze cirkel). Naast het geven van dit inzicht, zijn vooral de depressie en de rol van woede daarin de aanknopingspunten voor verandering. Een psychologische behandeling gericht op verliesverwerking kan haar helpen om het aan tinnitus voorafgegane psychologische onwelzijn te herstellen. Mocht de depressiviteit te hardnekkig zijn, dan kan een aanvullende medicamenteuze behandeling overwogen worden. Met dit behandelplan ging Annelies akkoord. Het verworven inzicht dat tinnitus op die manier gerelateerd was aan haar gevoelens, bracht het oorsuisprobleem al naar de achtergrond. Er werden vijf gesprekken besteed aan het thema verlies, waarna Annelies weer toekomstperspectief zag. Ze maakte plannen en was er minder van overtuigd dat zij wellicht altijd kinderloos zou blijven. Ze stond weer open voor een eventuele nieuwe relatie. Het contact werd afgesloten met een duidelijk afgenomen tinnitus, slechts nog af en toe hoorbaar op momenten van tijdelijke terugval in pessimisme en waaraan zij zelf dacht te kunnen wennen.

Berend (22)

Berend was student, maar was inmiddels niet meer ingeschreven bij zijn hogeschool, omdat hij niet in staat was lessen te volgen. In zijn jeugd was Berend na(ast) school vooral bezig met brommers. Hij had zichzelf daar zo in bekwaamd dat hij op zijn zeventiende in de wijde omtrek bekendstond als de expert op het gebied van opvoeren en opknappen. Daarom werd hij gevraagd te komen werken in een werkplaats van een goed bekend staande brommer- en scooterwinkel. Zo werd Berend een relatief populaire jongen in zijn omgeving. De baan viel echter behoorlijk tegen en dat zijn gelukkige dagen voorbij waren, bleek ook toen zijn vriendin viel met haar fiets. Naar aanleiding van dit betrekkelijk onschuldige voorval, ontdekte Berend dat zijn vriendin zwanger van hem was geweest, maar na de val een miskraam had gehad. Hiermee kwam de relatie ten einde. Niet lang daarna behaalde hij zijn schooldiploma en schreef hij zich in voor een vervolgopleiding. Hij wilde weg uit zijn kleine dorp en zijn kleine leven.

Gefrustreerd

Toen overleed de vader van Berend plotseling. Deze bleek een tot dan toe onbekende, maar erfelijke ziekte te hebben. Dit was voor Berend aanleiding te vrezen voor zijn eigen gezondheid. Hij voelde zich niet goed, was gespannen en was er met behulp van internet van overtuigd geraakt dat zijn klachten pasten bij een aandoening van het immuunsysteem. Hij liet zich door diverse medisch specialisten genetisch onderzoeken. Hij was moe, had concentratieproblemen, lichamelijke klachten en piepen in zijn oren. Omdat de verschillende specialisten niets konden vinden, bleef hij doorzoeken. Hij raakte gefrustreerd en had geen vertrouwen meer in de artsen en vroeg op diverse terreinen om een second opinion. Hij volgde geen colleges meer, was geobsedeerd geraakt door zijn klachten en eventuele aanwijzingen voor ziekte. Hij ging de meest uiteenlopende medisch specialisten consulteren. Zo kwam hij ook op het spoor van tinnitus, waarvan op internet te lezen was dat het gerelateerd kon zijn aan een lichamelijke ziekte, hetgeen uitgesloten moest worden. Hij veronderstelde dat het piepen in zijn oren zou leiden naar bevestiging van zijn vrees voor zijn ziekte. De geconsulteerde kno-arts trachtte hem gerust te stellen en vertelde hem dat er geen oorziekte kon worden aangewezen en dat het hoogstwaarschijnlijk te maken had met een lichte (onschuldige) gehoorbeschadiging.

Oordopjes

Berend was zo geobsedeerd dat hij deze uitleg uit zijn verband trok en interpreteerde als een bevestiging van zijn overtuiging dat hij een (ernstige) gehoorbeschadiging had. Hij was bang dat het nog erger zou worden, besloot vanaf dat moment lawaai te vermijden en ging oordopjes dragen. Dit ontaardde in het gebruik van gehoorbescherming binnens- en buitenshuis. Hoe vaker hij oordopjes in had, des te meer hij last kreeg van tinnitus. Maar als hij de oordopjes uitdeed, dan klonken alle geluiden ongekend hard. Op een bepaald moment was hij enkel nog bezig geluiden te bestrijden, terwijl hij daarnaast in alles een bevestiging vond voor zijn ziek-zijn. Hij verwaarloosde zichzelf, sliep niet meer. Hij was aan huis gekluisterd, opgesloten in zijn kamer waar hij de omgevingsgeluiden kon controleren. Ziekenhuizen bezocht hij alleen nog met oordopjes in zijn oren en industriële oorkappen eroverheen. Communicatie of therapie werd onmogelijk. Hij communiceerde via e-mail. Uit laboratoriumonderzoek bleek vervolgens dat hij inmiddels, ten gevolge van chronische stress, vitaminetekorten had die zijn klachten vooral zouden versterken. Berend bleef echter overtuigd van zijn lichamelijke ziekte en wees alle stressverklaringen van de hand. Hij bleef bovendien overtuigd van een beschadigd gehoor, hoewel uit gehoortests in een gespecialiseerd centrum bleek dat de lawaaidipjes in zijn audiogram binnen de normale gemiddelde waarden vielen voor zijn leeftijd. Berend verbrak het contact en ging verder op zoek naar iemand die zijn ziekte kon vinden en behandelen.

Behandelplan Berend

Alhoewel de situatie van Berend complex is en waarschijnlijk weinig directe herkenning geeft bij de meeste mensen met tinnitus, is er sprake van een goed voorbeeld van het mechanisme. De kleine gehoorbeschadiging, waarschijnlijk gerelateerd aan de periode waarin hij brommers opvoerde, bestaat als voorbeschikkende factor al jaren voorafgaand aan het ontstaan van tinnitus. Het gehoor is echter niet meer dan een kwetsbare plek. Vervolgens maakt Berend een aantal ingrijpende gebeurtenissen mee, allemaal op het emotionele vlak, plotseling en gerelateerd aan verlieservaringen. Berend ontwikkelt een begrijpelijke, maar alles overheersende angst om zelf ook ziek te worden (en daaraan dood te gaan, net als zijn vader). De trigger voor stress ontstaat dus in het vlak van de draaglast met een tekortschietende draagkracht met angst tot gevolg. Het resultaat is een overbelasting van het brein ten gevolge van angst, mogelijk nog gecombineerd met depressiviteit. Omdat angst het zenuwstelsel dwingt tot meer oplettendheid (aandachtsversterking) en oriëntatie, ontstaat er niet alleen tinnitus, maar tevens een overgevoeligheid voor geluid. Deze wordt vervolgens door de goedbedoelde informatie met betrekking tot het gehoor versterkt. Omdat angst allesoverheersend is, reageert Berend met angst voor geluid (zowel tinnitus als externe geluiden) op de kennis over zijn gehoor. Hij interpreteert de informatie over zijn gehoor als een waarschuwing voor nog meer gehoorverlies en tinnitus. Het constante gebruik van oordopjes werkt vervolgens averechts omdat het leidt tot informatieverlies. Hierdoor groeit de mentale overbelasting en ontstaat naast toename van hyperacusis ook een verergering van tinnitus. De chronische stress veroorzaakt een fysiologische ontregeling die de conditie van de hersenen verder aantast (belastbaarheidsvermindering). Hierdoor is eveneens sprake van een toename van overbelasting en een toename van zowel hyperacusis als tinnitus: een neerwaartse spiraal.

Het is helaas niet gelukt om Berend, met gebruikmaking van het model, te laten inzien dat zijn (behandelbare) angst zelf de onderliggende ziekte was. Bovendien is het noodzakelijk dat er therapeutische aandacht wordt besteed aan de verwerking van de verschillende verlieservaringen. Wel is het gelukt om door uitleg van het mechanisme, de angst voor tinnitus en geluid te verminderen, waardoor hij in staat bleek zelfstandig zijn tinnitus beter te verdragen en zijn hyperacusis sterk te verminderen. Hierdoor trad een lichte verbetering op ieder gebied op. Zijn tinnitus bleef echter een probleem omdat zijn associatie met en overtuiging van lichamelijke ziekte niet kon worden weggenomen; hij verbrak helaas het therapeutische contact en ging opnieuw op zoek naar iemand die zijn ziekte zou kunnen aantonen. De huisarts werd op de hoogte gebracht van zijn overtuiging en beslissing met het verzoek om zijn psychische gezondheid nauwlettend in de gaten te houden.

Belastbaarheidsvermindering

Een voorbeeld van een indirect negatief effect op de mentale belastbaarheid is een reumatische ziekte of chemotherapie, bestraling of ziekte met veel pijn. Bij een indirect effect is het niet de lichamelijke ziekte zelf, maar de symptomen van de ziekte die de belastbaarheidsvermindering veroorzaken.

Lichamelijke conditie

Indien er sprake is van een lichamelijke ziekte, zal dit ook leiden tot een activiteitenverandering in de hersenen. Dit komt doordat een lichamelijke ziekte altijd een bepaalde invloed op de mentale fitheid heeft. Vermindering van de mentale fitheid en daardoor een vergrote kans op mentale overbelasting kan een direct of indirect gevolg zijn van een lichamelijke ziekte. Zo zal een hersenziekte, veelvuldige narcose, hersenbeschadiging of het gebruik van sommige medicijnen een direct negatief effect hebben op de hersenfitheid, waardoor de hersenactiviteit toeneemt onder normale omstandigheden (het brein moet harder werken onder normale omstandigheden). Men spreekt dan van een belastbaarheidsvermindering.

Door belastbaarheidsvermindering ontstaat er een mentale overactiviteit onder normale omstandigheden. Deze overactiviteit wordt, geheel onbewust natuurlijk, gebruikt om het veiligheidsgevoel via geheugen- en aandachtscompensatie van de zintuigen te versterken. Tinnitus en/of overgevoeligheid voor geluiden (hyperacusis) zijn daarvan de uiting. De klachten zijn in die gevallen een symptoom van overbelasting ten gevolge van lichamelijke ziekte, maar zij zijn zelf geen symptomen van die ziekte. Een voorbeeld: als Jan al langere tijd ernstig ziek is en weinig krachten meer bezit, dan zal een intensieve behandeling kunnen leiden tot tinnitus, als uiting van overbelasting. Piet echter, die dezelfde ziekte korte tijd heeft en zich nog relatief sterk voelt, zal na dezelfde intensieve behandeling (nog) geen tinnitus krijgen.

Als vervolgens tinnitus en hyperacusis zelf worden opgevat als een lichamelijke aandoening of als een bedreiging, dan ontstaat er een vicieuze cirkel. De klacht, die zelf het symptoom was van overbelasting, veroorzaakt dus nieuwe overbelasting met daarbij horend een negatieve spiraal voor de mentale fitheid en een toename van de symptomen van overbelasting (tinnitus/hyperacusis).

Meneer Cornelisse (79)

De heer Cornelisse is zo op het oog jonger dan zijn werkelijke leeftijd, gekleed in spijkerbroek en poloshirt, tatoeage op zijn arm. Meneer Cornelisse is altijd zeer sportief geweest en heeft naast zijn werk als taxichauffeur gefloten als amateurscheidsrechter bij voetbalwedstrijden op relatief hoog niveau. Hij is gelukkig getrouwd en zijn echtgenote verkeert in goede gezondheid. Er is geen stress om de kinderen en hij heeft zeven kleinkinderen en drie achterkleinkinderen. Er is goed contact binnen de familie.

Zwart gat

Meneer Cornelisse is na zijn pensionering gaan sporten op een fitnessclub. Hij doet zowel krachttraining als conditietraining. Met het fluiten moest hij al eerder stoppen van de knvb. Hiermee raakte hij min of meer in een zwart gat. Zijn conditie holde achteruit. Sinds meneer Cornelisse is gaan fitnessen, voelt hij zich weer goed. Hij is een opvallende en graag geziene gast op de fitnessclub. Hij is zelfs populair daar en bouwde er een nieuwe sociale kring op.

Meneer Cornelisse krijgt echter last van zijn knieën. Volgens de orthopeed is het slijtage. In toenemende mate belemmert dit zijn sportieve activiteiten. Bovendien heeft meneer Cornelisse vermoeidheidsklachten. Hij gaat piekeren over zijn gezondheid (hij noemt het zelf nadenken), schaamt zich ten opzichte van zijn sportmaten voor zijn zwakte. Meneer Cornelisse gaat, na aanvankelijke mindering, nu helemaal niet meer naar de sportclub. Thuis ontdekt hij dat het gepiep in zijn oor dat hij wel vaker heeft gehoord, niet meer weggaat en hem begint te belemmeren ’s avonds in slaap te vallen. Hij meldt zich op het spreekuur en klaagt naast tinnitus over een meer algemene malaise. Uit gehoortests blijkt een milde gehoorbeschadiging in zijn linkeroor, ongeveer vanaf het frequentiegebied 6000 hertz (mogelijk ten gevolge van een werkzaam leven lang verkeers- en windgeluid uit zijn linker autoraam) en verder een normaal gehoor(verlies), passend bij de leeftijd. Hij voelt zich een oude man en baalt van het dringend advies om het wat rustiger aan te doen.

Behandelplan meneer Cornelisse

Hoe gek het ook klinkt, met meneer Cornelisse is weinig aan de hand. Maar ouderdom komt met gebreken. Zijn gehoor is niet erg beschadigd, maar wel bijna tachtig jaar oud en dus lange tijd aan slijtage onderhevig geweest. Net als zijn knieën overigens. Zijn ouderdom maakt dat vooral zijn lichaam een kwetsbare factor wordt, dat bij overbelasting kan gaan protesteren. Omdat meneer Cornelisse altijd veel gesport heeft, zullen zijn spieren wellicht niet zo snel protesteren. Niet trainbare lichaamsdelen echter des te eerder.

Navraag leert ons dat meneer Cornelisse lid is van een grote moderne fitnessclub. Het is een hippe club met veel leden en moderne apparatuur. Er wordt voortdurend (relatief luide) muziek gedraaid in een grote ruimte met uiteenlopende geluiden en een galm. Meneer Cornelisse is minimaal drie tot vier uur achtereen op de fitnessclub te vinden, verscheidene dagen per week. Tijdens of na het sporten kletst hij met de andere vaste gasten van de club aan de bar. De veelvuldige geluidsbelasting tijdens deze sociale situatie vormt voor meneer Cornelissen, ten gevolge van zijn verminderde gehoor, zonder dat hij het weet een ‘energielekkage’: zijn hersenen werken voortdurend erg hard ten behoeve van aandachtsinspanning voor (het waarnemen van) hoge tonen (spraak!) die hij minder goed kan horen ten gevolge van ouderdomsslechthorendheid. Deze mentale compensatie vindt bovendien plaats in een omgeving waarin het verstaan sowieso door alle bijkomende omgevingsgeluiden bemoeilijkt wordt. Als er vervolgens pijnklachten aan de knieën bijkomen, is er sprake van een tweede energielekkage. Hierdoor ontwikkelt hij geleidelijk vermoeidheid. Een vermoeid brein kan echter slecht met aandacht compenseren voor verloren tonen. Hoewel bij meneer Cornelisse geen depressie wordt geconstateerd, is er wel sprake van een toegenomen mate van emotionele spanning en veel piekeren. Na enige tijd leidt de combinatie van dit alles tot mentale overbelasting. Hiervan is tinnitus het signaal. Er ging een toenemende vermoeidheid aan tinnitus vooraf op grond van een niet (meer) passende dagbesteding en overmatige mentale inspanning in een niet (meer) passende omgeving. De tinnitus wordt verwacht weer te verminderen en naar de achtergrond te verdwijnen bij het dichten van de energielekkages. Het voorgesteld behandelplan is hoortoestelaanpassing, uitgebreide audiologische voorlichting en herstel van de balans tussen in- en ontspanning. Het is niet noodzakelijk dat meneer Cornelisse stopt met zijn sport. Dat zou ook psychologisch onverstandig zijn: het speelt een grote rol in zijn welzijn en is een deel van zijn sociale leven. Hij zou bij gedwongen verlies hiervan een depressie kunnen ontwikkelen, op basis waarvan tinnitus dan ook nog zou toenemen. Maar meneer Cornelisse beseft na het consult bij de audioloog wel dat zijn sport meer inspanning kost dan het hem aan ontspanning oplevert. Hij besluit zijn verblijf tot twee uur per dag te beperken, zijn knieën te ontzien en deel te nemen aan de yogalessen bij dezelfde sportclub. Wanneer meneer Cornelisse na een aantal weken voor controle komt, heeft hij meer vrede met zijn lichamelijke ongemakken. Hij draagt zijn hoortoestellen trouw. Tinnitus is hersteld naar hetzelfde niveau als voor de aanmelding: af en toe (en eventjes na het uitdoen van de hoortoestellen) .

Dirk (33)

Dirk is een enthousiaste en gedreven jongeman en het gaat hem letterlijk en figuurlijk voor de wind. Hij houdt van zeilen. Hij heeft een leuke vriendin, een mooie carrière en volop vrijheid. Op een zaterdag met prachtig zeilweer gaat hij met twee vrienden het IJsselmeer op met zijn zeilboot. De tocht is voor het plezier, maar sportief; er is genoeg wind om hard te moeten werken. Door een ongelukkige samenloop van omstandigheden krijgt hij echter de giek vol tegen zijn voorhoofd en klapt nog net niet overboord. Als hij bijkomt van wat later niet meer dan twee minuutjes van bewusteloosheid blijken te zijn geweest, is het een lawaai van zeilgeklapper van jewelste en ziet hij zijn twee vrienden over hem heen gebogen. Ze vragen hoe het gaat. Dirk heeft hoofdpijn, maar verder lijkt het wel te gaan. Ze varen weer door, maar na een kwartiertje verzoekt Dirk om de haven aan te doen; hij voelt zich niet lekker.

Concentratie weg

Achteraf denkt Dirk dat hij in de auto op de terugweg naar huis na het bewuste zeiltochtje al piepen hoorde. Eenmaal thuis was hij gaan liggen. Hij voelde zich moe, maar was er gerust op dat alles goed zou komen. Dagen later had hij echter een vreselijke vermoeidheid en kon hij moeilijk uit zijn woorden komen. Hij had in de parkeergarage van kantoor met zijn autosleutels in het portier van de verkeerde auto staan klungelen. Hij kon zich niet concentreren. Hij had nog steeds hoofdpijn en het gepiep in zijn oren was nog altijd aanwezig. Hij besloot zich te wenden tot de huisarts, die hem rust voorschreef. Dirk stond echter op een verwijzing naar de neuroloog. De neuroloog deelde hem enige weken later na wat testjes en vragen mee dat hij hoogstwaarschijnlijk een hersenschudding had opgelopen. Het zou vanzelf overgaan en ook hij schreef vooral rust voor. Dirk was gerustgesteld en ging een aantal avonden weliswaar vroeg naar bed, maar ging wel iedere dag naar zijn werk. Hoewel de klachten duidelijk verminderden en hij zijn niveau van functioneren grotendeels hervond, bleef hij last houden van vermoeidheid en piepende oren.

Piekeren

De term tinnitus hoorde hij van de huisarts, die hem verwees naar een audiologisch centrum voor gehoortests en de patiëntenvereniging voor beantwoording van zijn vragen: waarom ging het niet over, zijn hersenschudding was toch ook over? Zijn gehoor bleek onbeschadigd en op internet vond hij de vereniging. Hij meldde zich aan voor discussie op het forum. Daar kreeg hij advies van een lotgenoot om alcohol of een medicijn tegen depressies te gebruiken, een hersentumor te laten uitsluiten en om een second opinion te vragen bij een kno-arts van een ander ziekenhuis. Alle drie de adviezen brachten hem in verwarring. Die nacht had hij voor het eerst een slapeloze nacht door de tinnitus. Hij piekerde over zijn vragen en over de ontvangen adviezen. Een angstig gevoel bekroop hem. Hij was benauwd, transpireerde hevig en zocht midden in de nacht afleiding bij de televisie. Doodmoe ging hij de dag erop weer naar zijn werk, waar hij zich die middag voor langere tijd ziek zou melden.

Behandelplan Dirk

Een hersenschudding is weliswaar medisch relatief onschuldig, het is evengoed een hersentrauma en kan vooral bij volwassenen veel klachten geven gedurende lange tijd. Een zware hersenschudding is overigens niet zelden met blijvende negatieve gevolgen voor de mentale belastbaarheid en het concentratievermogen. Het letsel uit zich dus in een belastbaarheidsvermindering en de klachten worden veroorzaakt door belastbaarheidsoverschrijding. Belastbaarheidsvermindering betekent concreet een verzwakking van de conditie van het brein. Dat betekent dat ieder gebruik van de hersenen meer moeite en inspanning kost dan voor de hersenschudding. Hoewel volledig herstel verwacht wordt bij een dergelijk letsel, dient het brein wel in staat te worden gesteld zich hiervan te herstellen. Dat is de tegenstelling van de hersenschudding: medisch valt het allemaal erg mee, waardoor het dagelijks leven veelal te snel weer wordt opgepakt, overbelasting aanhoudt en de klachten chronisch worden (herstel blijft uit). Soms komt dat doordat het (thuis) wel weer lijkt te gaan en soms doordat werkgever of kleine kinderen ongeduldig zijn. In het geval van Dirk is er duidelijk sprake van zijn eigen onderschatting van zijn probleem.

Een belastbaarheidsbeperking kan alleen herstellen door mentale rust en vervolgens geleidelijke opbouw (‘training’) van mentale activiteit. Dat is een in het dagelijks leven moeilijk te verwezenlijken evenwicht; ‘normaal’ is al gauw te veel mentale activiteit wat leidt tot vermoeidheid en overbelasting. De verminderde conditie leidt bovendien gemakkelijk tot frustraties (iets lukt minder goed dan voorheen), bezorgdheid of zelfs gedeprimeerdheid (een bijkomende psychische belasting). De periode van belastbaarheidsbeperking na een hersentrauma kan wel een tot twee jaar duren, afhankelijk van de ernst van het letsel, het inzicht en het vermogen van het slachtoffer zich aan te passen. Dirk kan na een aantal maanden weer zijn normale leven hervatten mits hij zijn hersenen voldoende laat herstellen (rust) en opnieuw geleidelijk traint tot normale belastbaarheid. Dit doet hij echter te snel. De mentale overbelasting is hoorbaar aan zijn tinnitusklacht. Hoewel dat op zich nog niet zo’n probleem is en zijn tinnitus waarschijnlijk zal afbouwen naarmate zijn conditie geleidelijk opbouwt, komt hij gedeeltelijk door toeval meer bewust op het zorgwekkende spoor van tinnitus. Bij een controlebezoek aan de huisarts geeft hij te kennen dat het wel weer redelijk gaat, afgezien van ‘het gepiep in de oren’. Als de huisarts de term tinnitus laat vallen, wordt Dirk (assertief en ondernemend als hij is) nieuwsgierig en vraagt hij wat dat is. Omdat de huisarts de vraag van Dirk slechts globaal kan beantwoorden, verwijst deze Dirk naar internet en komt hij in contact met andere mensen die lijden aan tinnitus. Helaas zorgt dit voor ongerustheid in plaats van geruststelling. Zijn paniekaanval laat zien dat hij bang is gemaakt. Angst is helaas een fors belastende factor, waardoor niet alleen het herstel van de verminderde belastbaarheid stagneert, maar ook de tinnitus toeneemt met grote waarschijnlijkheid op een neerwaartse spiraal.

Het behandelvoorstel is om Dirk allereerst gerust te stellen door hem uitgebreid te vertellen wat tinnitus is en hoe de oorzaken en gevolgen met elkaar verweven zijn. Vervolgens wordt hij begeleid bij een ‘pas op de plaats’ en van daaruit stapsgewijze opbouw van zijn mentale conditie. Dit betekent dus eerst een behoorlijke activiteitenafbouw. Door angst en oververmoeidheid zodoende terug te dringen, en daarna de conditie te herstellen, maakt Dirk een goede kans op acceptabel herstel van belastbaarheid en functioneren. Hij zal echter wel snel herinnerd blijven worden aan grensoverschrijdingen, maar dat kan net zo goed door hoofdpijn of vermoeidheid als door tinnitus zijn.

Samenvatting

Met het gehoor, een van de vijf zintuigen, kan een mens waarnemen (wát hoor ik?) en zich oriënteren (wáár bevindt zich dat wat ik hoor?). Die twee vragen zijn van belang voor de waarneming en het gevoel van veiligheid. Als het gehoor afneemt – dat kan worden vastgesteld op basis van een zogeheten audiogram –, neemt de hersenactiviteit toe om de binnengekomen informatie toch te kunnen interpreteren. Dit vermogen van het brein om zich aan te passen aan verandering heet neuroplasticiteit. Wanneer dat hulpmechanisme te veel moeite kost, doordat het brein al maximaal wordt belast, dan is het hoorbaar en geeft het tinnitus of overgevoeligheid. Tinnitus is het horen ter compensatie van de waarneming, hyperacusis het resultaat van compensatie van de oriëntatie.

Het ontstaan van tinnitus of hyperacusis is echter niet alleen afhankelijk van het functioneren van het gehoor en de neuroplasticiteit. De psychologische gezondheid kan er eveneens een rol bij spelen. Psychologische stress kan ontstaan door een verlies van evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Tinnitusklachten bij een normaal gehoor wijzen in deze richting. En ten slotte kan ook een vermindering van de lichamelijke fitheid en belastbaarheid (inclusief die van de hersenen zelf) tot een mentale overbelasting leiden en die op zijn beurt tot tinnitus.

Gehoor, lichamelijke en psychische gezondheid zijn daarom de drie terreinen waarin onderzoek moet worden gedaan, voordat tot behandeling of begeleiding kan worden overgegaan. Het gaat daarbij om de situatie die aan de klachten voorafging. Een bezoek aan de huisarts, kno-arts en een audiologisch centrum zijn dan ook raadzaam.

Bij de behandeling van tinnitus en hyperacusis moet allereerst worden vastgesteld wat de onderliggende oorzaken zijn van mentale overbelasting. De behandeling zal vervolgens gericht zijn op die oorzaken om de overbelasting onder controle te krijgen.

De klacht die (bij overbelasting) voortkomt uit het aanvullingsproces door het geheugen is tinnitus: het horen van de herinnering van de niet meer (goed) gehoorde geluiden. Dit betekent dat tinnitus zal overeenkomen met de ‘versleten’ of beschadigde frequentiegebieden. Het betekent ook dat het verschijnsel tinnitus op zichzelf een (vermoeide) poging van het brein is om de stroom aan geluidsinformatie te ‘repareren’ ten behoeve van de waarneming (wat?). In die zin is tinnitus geen ziekte of stoornis en geen symptoom van gehoorverlies, maar een symptoom van mentale overactiviteit. Gehoorvermindering kan immers ook bij de leeftijd passen en dus normaal zijn. Gehoorbeschadiging leidt bovendien niet altijd tot tinnitus. Op deze manier wordt ook duidelijk hoe en waarom tinnitus kan voorkomen bij mensen die geen gehoorbeschadiging hebben, maar gewone leeftijdspassende ‘gebruiksslijtage’.

De klacht die voortkomt uit de aandachtscompensatie wordt hyperacusis genoemd.

Die ontstaat wanneer er een probleem is ten aanzien van het veiligheidsgevoel. De oriëntatiefunctie (waar?) van het gehoor is er immers voor bedoeld de veiligheid te garanderen. Dit veiligheidsgevoel kan aangetast zijn door gehoorvermindering, door psychologische bedreiging (stress) of door belastbaarheidsvermindering ten gevolge van bepaalde lichamelijke ziekten. De aandacht zal in dat geval, geheel naar de bedoeling van zintuigen, ondanks overbelasting toch versterkt worden gericht op de geluiden uit de omgeving. Je zou kunnen zeggen: dit gebeurt ‘met pijn en moeite’. En dat is dan ook precies wat iemand met hyperacusis ervaart: horen van geluid (waar aandacht voor is) is pijnlijk en vermoeiend.

Omdat hyperacusis de moeite van de hersenen weergeeft om de oriëntatie (waar?) te verbeteren in verband met bedreiging of onveiligheid, kan ze als een angstsymptoom worden gezien. Aangezien tinnitus door veel mensen als bedreigend wordt ervaren, kan hyperacusis daarom een ‘complicatie’ zijn bij tinnitus.

Als er sprake is van bedreiging (ongeacht de aard ervan) worden de zintuigen dus op scherp gezet ter bevordering van de waarneming en oriëntatie.

Samenvattend zijn tinnitus en hyperacusis verschijnselen van overbelaste en daarom overactieve hersenen. Het wegnemen van de voorafgaande overbelasting en overactiviteit moet dan ook een van de belangrijkste doelstellingen van therapie zijn.

Els (52)

Els is een vrolijke vrouw die er jonger uitziet dan haar leeftijd. Ze is gescheiden en heeft haar drie kinderen min of meer alleen opgevoed. De zorg voor haar kinderen heeft ze gecombineerd met werken als verpleegkundige. Al haar kinderen zijn inmiddels volwassen en wonen zelfstandig. Toen haar dochter een kindje kreeg, heeft Els zich laten omscholen tot gastouder. Zo kon zij het oppassen voor haar dochter combineren met werken. Ze paste gemiddeld drie dagen per week op een aantal kinderen, onder wie haar eigen kleinkindje. Haar oudste zoon was wel gehuwd, maar had geen kinderen. Hij was binnenvaartschipper. Haar jongste zoon was nog single. Haar oudste zoon, de schipper, was meestal ‘onderweg’. Eens in de maand was hij een tijdje aan wal. Op een dag bezocht Els haar zoon. Het was een zonnige dag en de sfeer was gezellig. Els bespeurde wel een zekere geheimzinnigheid bij haar schoondochter en net toen zij daarnaar wilde vragen, kwam het hoge woord eruit: ze was zwanger. Els was erg blij en tijdens hetzelfde bezoekje werd al afgesproken dat Els als gastouder ook voor deze baby zou gaan zorgen. Het zou in verband met het schippersbestaan wel even aanpassen worden.

Uitdaging

Drie maanden later ging bij Els de telefoon. Het was haar zoon die vroeg om af te spreken. Els vertrok met de auto naar de plaats waar ze aangemeerd lagen. Het was ver rijden. Eenmaal aangekomen, werd ze vrolijk begroet en kon haar schoondochter het niet laten om direct bij aankomst te verklappen wat er aan de hand was: het zou een drieling worden! Els was blij en bezorgd tegelijk. Een drieling vereiste een behoorlijke planning. Het schippersbestaan was niet bepaald ideaal voor de verwachte uitdaging. Terwijl de zoon van Els aangaf de toekomstmogelijkheden te gaan bestuderen, spraken Els en haar schoondochter af dat Els de eerste tijd intensief zou gaan helpen. Toen Els weer terug in de auto naar huis zat, was ze erg blij, maar had ze de bezorgdheid nog niet geheel van zich af kunnen schudden.

Het jaar erna ontmoette ik haar in het ziekenhuis. Ze had veel last van tinnitus en duizeligheidsaanvallen, waarbij ze vaak erg misselijk was geweest. De gehoortests hadden uitgewezen dat er sprake was van een gemengd gehoorverlies (in diverse frequentiegebieden) in beide oren. Alhoewel men sprak van een ‘atypisch’ beeld, vermoedde men de ziekte van Ménière op grond van het feit dat Els duizeligheidsaanvallen met tinnitus beschreef, en op grond van het gehoorverlies. Ze stevende af op een (tijdelijke) arbeidsongeschiktheidsuitkering (wia) op grond van haar klachten en arbeidsverzuim. De kno-arts had haar geadviseerd psychologische begeleiding te aanvaarden, omdat ze regelmatig de zorg had over haar kleinkinderen.

Uitgeput

Het bleek dat Els maandelijks minimaal een week en soms twee wekenlang zorgde voor een of twee baby’s, naast haar gastouderschap. Haar zoon en schoondochter hadden grote moeite om hun schippersbestaan te combineren met het ouderschap van een drieling. Iedere keer dat deze aan wal waren, vertrok Els met de twee andere kindjes naar de plek waar zij aan wal waren om het gezin te herenigen en hen verder te helpen met de drie. Els was uitgeput, maar hield vol. Ze kreeg uitleg over hoe tinnitus werkt en ontspanningsoefeningen.

Anderhalf jaar na deze ontmoeting en een kortdurende begeleiding gericht op draagkrachtversterking, zag ik Els terug. Zij had nog tinnitus, maar haar gehoor bleek zo goed als hersteld. De kinderen waren groter, gingen naar de crèche. Haar zoon en schoondochter hadden het schippersleven opgegeven en waren een werkzaam leven aan wal begonnen. De tinnitusklacht was aanvankelijk afgenomen, maar later weer toegenomen. De duizeligheid was verdwenen. Nadere bespreking maakte duidelijk dat er nieuwe onzekerheden waren. Els was geen gastouder meer, maar wilde herintreden als verpleegkundige nu de uitkeringsinstantie had bepaald dat ze weer aan het werk moest. De diagnose ziekte van Ménière was ingetrokken; men had gezegd dat zij een Ménière-syndroom had gehad. Ze wilde in ieder geval geen gastouder meer zijn, maar gaf schoorvoetend te kennen dat zij zich eigenlijk nog steeds moe voelde en daarom opzag tegen de re-integratie. Ze was er bovendien erg onzeker over. Kon ze het nog wel?

Ziekte van Ménière

Bij de ziekte van Ménière is sprake van een tijdelijke ophoping van de vloeistof in het binnenoor. Deze vloeistof bestaat uit hormonaal materiaal. Hoewel de ziekte van Ménière vaak start in een periode waarin hormoonverandering plaatsvindt (overgang, stress), zijn deze factoren niet de oorzaak van de ophoping. Bij de ziekte van Ménière is de reden of oorzaak van de ophoping grotendeels onbekend. Voor deze ziekte bestaat dan ook geen medische behandeling: het voorkomen van stress en aanvallen is het voornaamste wat men kan doen.

Behandelplan Els

Het is mogelijk dat onder invloed van stress een op Ménière lijkend klinisch beeld ontstaat. Men spreekt dan van het syndroom van Ménière in plaats van de ziekte van Ménière. Bij Els is dit aan de hand. De stress is afkomstig van externe factoren, de draaglast. Dat betekent dat de sleutel voor verbetering ligt bij volhouden en ontspanning. Bij haar is die ontspanning echter niet gemakkelijk haalbaar. Hoewel het deels een kwestie is van keuzes maken en haar overbelasting strikt genomen te voorkomen was geweest, is de keuze van Els om haar hulp aan te bieden als redmiddel voor haar zoon en schoondochter een noodgedwongen en invoelbare keuze. Wat Els te doen stond, was haar draagkracht te versterken door ontspanningsoefeningen en haar zoon te overtuigen van een leven aan wal. Zij had haar grenzen moeten (leren) aangeven. Nu Els haar opvangtaken heeft kunnen staken en weer in de gelegenheid is om haar belastbaarheid te herstellen, is er opnieuw sprake van een niet-vrijwillige druk om door te gaan. De belasting betreft nu een eigen psychologische factor, maar de stress is vergelijkbaar. Bovendien dient nu ook rekening te worden gehouden met een begrijpelijke angst voor het terugkomen van het Ménière-syndroom; aanvallen van duizeligheid en tinnitus kunnen traumatisch zijn en angst ervoor opleveren. Al met al redenen genoeg voor het brein om, eerst door mentale stress en nu door emotionele stress, overactief te zijn en het gehoor als bron van sociale informatie ten behoeve van zekerheid, te perfectioneren. Het feit dat het oorsuizen opnieuw opleeft, is het bewijs dat Els inderdaad nog niet helemaal hersteld is van de mentale overbelasting (nog aanhoudende belastbaarheidsbeperking). Dit zou de uitkeringsinstantie idealiter kunnen doen besluiten om (meer) begeleiding te bieden bij en tijd te gunnen voor de voorgenomen re-integratie.

Therapie

Geluiden en stemgeluiden worden in het dagelijks leven voortdurend overstemd waardoor auditieve informatiestromen voortdurend kort worden onderbroken. Bovendien heeft ieder mens op zijn best een geleidelijk afnemend gehoor. Gemiddeld neemt het gehoor jaarlijks zelfs meer dan 15 decibel af in de hoge frequenties. Daarnaast kan ieder mens psychische spanningen oplopen. Al deze gebeurtenissen veroorzaken een (normale) toename van hersenactiviteit in het kader van psychische of neuronale aanpassing (neuroplasticiteit). Als het gehoor dusdanig is afgenomen dat er sprake is van een voortdurende mentale overactiviteit ten gevolge van constant verminderde (auditieve) informatievoorziening over wat en waar, óf wanneer er sprake is van voortdurende mentale overactiviteit ten gevolge van psychische stress, dan kan de normale compensatie van onderbrekingen in de informatiestroom als klacht worden opgemerkt. De oorzaken van tinnitus en hyperacusis moeten dan ook worden gezocht in voorafgaande stressoren, hetzij audiologisch, hetzij psychisch/lichamelijk, hetzij beide.

In de reguliere hulpverlening wordt vaak onvoldoende gewezen op deze onderliggende oorzaken en worden deze ook niet behandeld. In plaats daarvan worden de klachten benoemd als diagnose tinnitus en hyperacusis en wordt eraan toegevoegd dat er niets aan te doen is. Hierdoor ontstaat er opnieuw (psychische) stress en een vicieuze cirkel, zodat tinnitus en hyperacusis eerder in ernst toenemen dan (door gewenning) naar de achtergrond verdwijnen. Dit leidt tot de bizarre situatie dat het advies om ‘er maar aan te wennen’ het feitelijke gewenningsproces door het creëren van machteloosheid juist in de weg staat: het advies werkt averechts.

Figuur 4 geeft echter aan dat vermindering van tinnitus en hyperacusis wel degelijk mogelijk is, mits de onderliggende oorzaken worden (h)erkend en behandeld. Op het moment van een consult bij de dokter voor de klacht tinnitus, zal er eerst uitleg moeten worden gegeven over de signaalfunctie van de klachten; de klachten zijn een uiting en het gevolg van iets anders. Er zal worden gekeken naar het gehoor, de psychische gezondheid en de mentale belastbaarheid voorafgaand aan het ontstaan van tinnitus of hyperacusis: was er sprake van een psychologische reden van overbelasting? Was er sprake van een lichamelijke reden van overbelasting? Was (en is) er sprake van gehoorverlies? Dit, en niet de klacht zelf, zal daar waar nodig alsnog moeten worden behandeld. Immers, gehoorbeperkingen zijn (deels) te verbeteren en psychologische problematiek of lichamelijke ziekten (in principe) te behandelen. Wat daarvoor nodig is, is uitsluitend inzicht in die oorzaken van overactiviteit van de hersenen (zie het zelfhulpmateriaal vanaf blz. 135). Het zoeken naar een (medische) behandeling tegen tinnitus of hyperacusis werkt eerder averechts door confrontatie met teleurstelling en machteloosheid. Maar er moet natuurlijk wel één keer gekeken worden (met behulp van audiometrie en bezoek aan een kno-arts) of er geen sprake is van een onderliggende aandoening, die wel behandelbaar is.

Figuur 4.

Overigens kan zelfs bij onveranderbare stressvolle levensomstandigheden nog worden gewerkt aan verbetering van de draagkracht of mentale fitheid door middel van ontspanningstraining. Ontspanning is dan ook een kortdurende maar effectieve manier van symptoombestrijding (tijdelijk terugdringen van de mentale overbelasting), maar bovenal een vorm van zelfhulp die op langere termijn kan leiden tot belastbaarheidsherstel.

Fleur (45)

Al ruim twintig jaar werkte Fleur in het basisonderwijs toen zij uitviel met een burn-out (werkgerelateerde depressiviteit en uitputting). Zij had haar werk altijd met veel plezier gedaan, maar de laatste jaren viel het haar steeds zwaarder; de klassen werden groter, de onderwijsmethoden veranderden en de leerlingen leken ook wel lastiger te worden. Ze was erg moe, kreeg concentratieproblemen, had grote moeite om de kinderen in de klas te verstaan. Iedere dag ging zij meer opzien tegen het naar school gaan. Ze dacht dat het aan de herrie en de drukte lag. Op een bepaald moment kon ze het geen hele dagen meer volhouden. Tot de middagpauze ging het nog wel, maar daarna kon zij gewoon geen les meer geven. Op een dag barstte ze in huilen uit ten overstaan van de klas en in het bijzijn van een klassenassistent. Zo kwam ze bij de arbo-arts terecht die samen met Fleur een plan van aanpak opstelde; ze zou een tijdje halve dagen gaan werken en op een later te bepalen datum weer opbouwen naar hele dagen.

Therapie

Buiten haar werk had Fleur opvallend minder problemen. Ze kon genieten van haar grote hobby fotografie en had ook eigenlijk geen belemmerende concentratieklachten als zij soms lange tijd achter de computer zat te werken met haar digitale foto’s. Ze hield van koken en had frequent vrienden te eten. Ze kookte uitgebreid voor hen en had zo een reputatie opgebouwd als doe-het-zelfchef-kok in haar eigen ‘privérestaurant’ dat plaats had voor zes gasten. Het waren altijd gezellige avonden die haar naast moeheid (ze sloofde zich zeer uit) ook veel voldoening gaven. Fleur was tot haar spijt altijd single en kinderloos gebleven, maar had dit ge-accepteerd en altijd veel geïnvesteerd in haar vriendenkring. Ze voelde zich niet eenzaam of ongelukkig, maar werd wel somber van haar problemen in de klas. Juist vanwege het grote verschil tussen het verstoorde functioneren op het werk enerzijds en het goede functioneren in de vrije tijd anderzijds, was Fleur al vaak beschuldigd van aanstellerij. Zij was door de bedrijfsarts in contact gebracht met een psycholoog die haar zou helpen met het ‘in acht nemen van haar grenzen’. Fleur was een zeer meewerkende patiënt en voerde alle gesprekken en opdrachten ten behoeve gedragsverandering (gedragstherapie) trouw uit. In de therapie werd met Fleur doorgenomen hoe zij zou kunnen merken dat zij haar grenzen had bereikt. Dat was onderdeel van inzicht, een van de doelstellingen van de therapie. In deze bespreking gaf Fleur pas aan dat zij al lange tijd oorsuizen had en dat dit duidelijk toenam met vermoeidheid. Ze had het altijd redelijk kunnen verdragen en had er, afgezien van de laatste tijd, nooit zo bij stilgestaan. Samen met de therapeut besloot zij op de tinnitus te gaan letten om zo haar belastbaarheidsgrenzen in de gaten te krijgen. Alhoewel dit traject leidde tot een vlot herstel van haar zelfvertrouwen, kwam tinnitus hiermee meer op de voorgrond te staan. Ze kreeg meer moeite met in slaap te vallen. Op een dag werd in overleg met Fleur besloten om geleidelijk terug te keren naar de arbeidssituatie (re-integratietraject). Ze begon een aantal uur per week en bouwde dat vlot uit naar halve dagen voor de klas.

Terugval

Al gauw merkte Fleur dat haar klachten terugkwamen. De tinnitus werd luider en luider en Fleur kon niet meer goed slapen. De klachten werden zodoende ook een probleem buiten haar werk. Deze terugval met verergering van tinnitus leidde ertoe dat de bedrijfsarts haar adviseerde een audiologisch centrum te raadplegen. Uit onderzoek bleek toen een fors gehoorverlies in beide oren. Alhoewel het audiogram een combinatie van lawaaibeschadiging en gehoorverlies door veroudering suggereerde, kon Fleur zich geen enkel lawaai-incident herinneren en deed de term veroudering haar op haar leeftijd vreemd aan. De oorzaak van het gehoorverlies kon dan ook niet eenduidig vastgesteld worden. Dat frustreerde Fleur behoorlijk en het kostte haar veel moeite om zich erbij neer te leggen. De audioloog raadde haar verdere re-integratie in haar eigen werk af en adviseerde omscholing of aangepast werk, zoals bijvoorbeeld remedial teaching (individueel lesgeven aan leerlingen met behoefte aan bijlessen). De diagnose burn-out bleef gehandhaafd, maar de therapie werd overgedragen aan een maatschappelijk werkster van het audiologisch centrum ten behoeve van een veel praktischer begeleiding bij het aanpassen aan een blijvende gehoorbeperking.

Behandelplan Fleur

Fleur heeft een gehoorbeschadiging waarvan weliswaar de karakteristieken bekend zijn, maar onduidelijk is hoe zij daaraan gekomen is. Het audiogram geeft alleen weer dat er een gehoorvermindering bestaat. Dat is in principe een momentopname. De kenmerken van de grafiek kunnen de audioloog aanwijzingen geven voor de mogelijke oorzaak van het gehoorverlies, maar dat is niet meer dan een waarschijnlijkheid. Omdat er geen specifieke aanleiding kan worden aangewezen, wordt verondersteld dat het verlies al lange tijd bestaat, met de leeftijdstoename is ‘meegegroeid’ en al die tijd mentaal is gecompenseerd. Het beroep van lerares op een basisschool is een auditief belastend beroep door de veelheid van kinderstemmetjes die door elkaar heen praten en roepen. Tegelijk hebben er onderwijskundige veranderingen plaatsgevonden die een groot beroep doen op de flexibiliteit van de leerkrachten. Bij elkaar zijn dit al voldoende ingrediënten voor een mentale overbelasting die maakt dat de mentale compensatie van het gehoorverlies ten behoeve van de waarneming een hoorbare tinnitus veroorzaakt. Haar gedachten hierover waren echter zodanig dat zij er niet bang, somber of boos over was en de draagkracht werd alleen door de toenemende vermoeidheid ten gevolge van mentale inspanning aangetast. Het is niet verwonderlijk dat de diagnose bij uitval ten gevolge van vermoeidheid burn-out is. Ten eerste is het een voor de hand liggende diagnose in dat beroep bij die klachten en ten tweede vormt het opvallende verschil tussen arbeid en privé daarvoor een aanwijzing; burn-out is immers een werkgerelateerd ziektebeeld van uitputting en interesseverlies dat buiten het werk veel minder zichtbaar speelt. Nu we eenmaal op de hoogte zijn van het gehoorverlies kunnen we de situatie van Fleur echter anders verklaren: het gehoorverlies en de inspanningen daaraan gerelateerd veroorzaken een geleidelijk toenemende vermoeidheid. De privésituatie is door de omstandigheden bij uitstek geschikt om van deze ‘energielekkage’ te kunnen herstellen; er is veel mogelijkheid voor auditieve rust en veel tijdbesteding aan emotionele en mentale ontspanning. Hierdoor is lange tijd een balans behouden en heeft het ruim twintig jaar geduurd alvorens de auditieve beperking tot een functioneringsbeperking is ontwikkeld. Volgens figuur 4 is revalidatie van het gehoor het -eerste wat er moet gebeuren om geleidelijk de activiteit van het brein te verlagen (normaliseren) en geleidelijk haar tinnitus te verzachten. Vervolgens zal zij met inzicht in de werkelijke reden van haar klachten (niet het verlies van draagkracht, maar het lichamelijke gevolg van slechthorendheid) haar zelfvertrouwen en met ontspanningsoefeningen haar slaapvermogen herstellen. Uiteraard komt al wat Fleur heeft geleerd in de gedragstherapie wel van pas; tinnitus zal zich inderdaad van tijd tot tijd laten horen in geval van overbelasting. Is het gehoor dan niet verder verminderd, dan ligt de oorzaak op het psychologische vlak. En het is goed dat men daarop wordt geattendeerd teneinde het te verhelpen.

Samenvatting

Tinnitus en hyperacusis zijn verschijnselen van mentale overactiviteit (het brein probeert de onderbroken informatiestroom te repareren en de geluidstoevoer te verbeteren). Dit gebruik van geheugen en aandacht kost eigenlijk te veel moeite. Tinnitus en hyperacusis zijn dan ook symptomen van overbelasting.

Doel van de therapie moet dan ook vooral zijn om de oorzaak van de overbelasting weg te nemen. Hiervoor moet worden gekeken naar de situatie van voor de klachten ontstonden.

In de praktijk blijkt het erop neer te komen dat moet worden gezocht naar de factoren die tot stress leiden. Die factoren kunnen op zowel audiologisch als psychisch en lichamelijk terrein liggen, of een combinatie daarvan. Als de behandeling vervolgens daarop gericht wordt, is vermindering van tinnitus en hyperacusis wel degelijk mogelijk.

Als er met stress gereageerd wordt op tinnitus, kan de tinnitus chronisch worden en zelfs toenemen. Dan kom je terecht in een vicieuze cirkel. In dit hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt hoe belangrijk het is die vicieuze cirkel te doorbreken.

Jan (53)

Jan is een vitale man met een zeer goede baan en een prettig gezin. Zijn studerende kinderen wonen op zichzelf en hij bewoont samen met zijn echtgenote een mooie halfvrijstaande villa in een buitenwijk van de grote stad. Jan heeft een onverwacht mooi aanbod gekregen van de concurrent. Het is een zwaardere functie in een bedrijf waar vooral de cultuur anders is dan bij zijn huidige werkgever. Het is een Amerikaans bedrijf waar het resultaatgerichte erg op de voorgrond staat. De geldende bedrijfscultuur is: ‘Het werk is pas af als het (financiële) doel is gehaald’. Hoewel Jan wel enige moeite heeft met de beslissing om deze baan aan te nemen, omdat de vestiging in het buitenland staat en hij iedere week een aantal dagen in hotels zal moeten verblijven, kan hij de verleiding van een hogere status en een beter salaris niet weerstaan. Het is 29 december als hij de knoop doorhakt en besluit het nieuwe jaar in te gaan met een (misschien wel laatste) carrièrestap.

Onzekerheid

Op oudejaarsavond hebben Jan en zijn vrouw een aantal vrienden bij hen thuis uitgenodigd. De kinderen zijn er ook. Het is gezellig. Ondanks de vrolijkheid om hem heen bespeurt Jan een grote gespannenheid om zijn nieuwe baan. Hij moet er steeds aan denken en is zich pijnlijk bewust van zijn onzekerheid met betrekking tot de zware functie. Om enige afleiding te hebben gaat hij naar het vuurwerk kijken dat buiten wordt afgestoken. Eigenlijk houdt hij niet van vuurwerk en tot zijn afgrijzen ziet hij dat de kinderen bezig zijn met een gigantische stapel vuurwerk en knalwerk. Als een van de jongens een rotje naar een ander gooit, stapt Jan resoluut naar buiten, waarbij hij op autoritaire toon roept dat het knalwerk levensgevaarlijk is. Op dat moment ziet Jan een vonkend staafje bij hem in de buurt terechtkomen en dat vervolgens onder een geparkeerde auto rollen. Amper een seconde later explodeert de ‘strijker’ met een extra galm van onder de auto. Jan schrikt zich kapot en hoort direct een fluittoon in beide oren. Hij gaat boos en ontdaan naar binnen en voegt zich weer bij zijn gasten. Die hele nacht blijft het fluiten aanwezig.

Paniek

De volgende morgen omstreeks 5 uur schrikt Jan wakker met een zeer onaangenaam paniekerig gevoel. Hij hyperventileert. Het fluiten in zijn oren lijkt nog harder te zijn geworden. Het kost hem grote moeite de dag door te komen. Als hij een dag later naar zijn nieuwe baan reist, is het nog steeds aanwezig. De eerste dag op zijn werk valt niet mee. Hij heeft een strak inwerkrooster waarbij hij in hoog tempo veel mensen ontmoet en er van hem al direct veel wordt verwacht. Eenmaal terug op zijn hotelkamer is het gefluit in zijn oren oorverdovend geworden en belt hij met de huisartsenpost in zijn woonplaats. Na enige uitleg krijgt hij de arts aan de telefoon die hem niet gerust kan stellen en hem adviseert zo snel mogelijk een kno-arts te consulteren. Nu staat Jan voor de moeilijke beslissing om zich op zijn tweede werkdag afwezig of ziek te melden. Hij piekert er de hele nacht over en meldt zich inderdaad ziek.

De kno-arts laat een mri-scan doen. Dit apparaat maakt echter zo veel lawaai en Jan schrikt daar zo van, dat zijn oorsuisklachten direct na de hersenscan fors toenemen. Jan is ervan overtuigd dat hij opnieuw een beschadiging heeft opgelopen en verwijt dat zichzelf. De uitslag van de hersenscan (‘geen bijzonderheden’) kan aan die overtuiging niets veranderen. Enige weken later is Jan nog steeds ziekgemeld en naar aanleiding van zijn verzuim inderdaad in een lastig parket gekomen.

Psychiater

Hij heeft signalen ontvangen van zijn nieuwe werkgever dat deze zeer teleurgesteld is geraakt in Jan en openlijk twijfelt aan diens geschiktheid voor de functie. Inmiddels is Jan zelf zeer wanhopig geworden. Hij zit thuis, kan enerzijds geen geluid verdragen, maar hoort anderzijds in stilte nog meer tinnitus. Hij weet niet waar hij het zoeken moet en kan geen kant op. Als hij bij het zoveelste bezoek aan de huisarts aangeeft dat zijn ‘hele leven is verpest door dat rotvuurwerk en hij het leven niet meer ziet zitten als het niet snel weggaat’, zorgt de huisarts voor een spoedverwijzing naar de psychiater.

Drie weken later ontmoet ik hem op verzoek van de psychiater, met de vraag een behandeladvies uit te brengen. Na de ontmoeting wordt nog diezelfde middag een gehoortest gedaan en daarbij wordt een kleine lawaaidip geconstateerd. Het is aannemelijk dat die is veroorzaakt door het vuurwerk. De beschadiging is licht en geeft geen enkele beperking voor het verstaan van spraak, maar kan wel het plotselinge ontstaan van tinnitus verklaren, temeer omdat hij vlak ervoor onder stress stond.

Behandelplan Jan

Jan heeft de pech dat hij op het verkeerde tijdstip op de verkeerde plek was. Het verkeerde tijdstip, omdat hij niet alleen al op voorhand gespannen is vanwege zijn nieuwe baan, maar ook omdat hij zich kwaad maakt over het roekeloze gedrag van de kinderen buiten. Overigens is hij los daarvan al extra gevoelig omdat hij een antipathie heeft tegen of angst heeft voor vuurwerk. Deze psychische en omgevingsfactoren creëren een overgevoeligheid ten aanzien van stress in deze specifieke situatie.

Uiteraard is hij op de verkeerde plek; de kans op een gehoorbeschadiging ten gevolge van vuurwerk is altijd aanwezig, zeker van dichtbij en met extra versterking door ‘klankkasten’. Bij gehoorbeschadiging speelt echter ook het herstelvermogen van het gehoor mee en hoe lang het lawaai voortduurt. Het is volstrekt duidelijk dat het lawaai-incident de directe aanleiding is (de ‘trigger’) voor het ontstaan van tinnitus bij Jan. Daarover is geen twijfel. Een lawaai-explosie veroorzaakt een acute activiteitstoename van de hersenen ten gevolge van schrik en geluid. Maar terwijl het eventueel opgelopen gehoorverlies eenmalig is en eerder afneemt (door herstelvermogen) dan toeneemt (het incident is eenmalig en van korte duur), is ten aanzien van de stress sprake van een voortdurende toename. Eerst door de slechte nachtrust (belastbaarheid), daarna door de gespannenheid in verband met de eerste werkdag, vervolgens door de zware mentale belasting en vermoeidheid van de eerste werkdag en ten slotte door de zich ontwikkelende angst met betrekking tot het dreigend verliezen van zijn baan en woede met betrekking tot zijn machteloosheid (hij voelt zich slachtoffer van een ander) en op zichzelf vanwege het aandringen op een mri-scan. De toename van tinnitus en signalen van hyperacusis zijn dan ook het gevolg van stress en bedreiging en het gevolg van de bevestiging daarvan (‘zie je wel, het wordt alleen maar erger’) door tinnitustoename. De achterliggende gedachte wordt heel duidelijk verwoord: Jan is ervan overtuigd dat er iets is beschadigd en schrijft zijn problemen met het werk daaraan toe in plaats van aan de stressoren. Dit alles is begrijpelijk en komt voort uit onbegrip: Jan weet niet hoe erg zijn gehoor is beschadigd, maar gaat uit van het allerergste aan de hand van zijn tinnitus die alsmaar toeneemt. Jan weet ook niet wat tinnitus is en hoe hij dat zelf door zijn angst aanwakkert. Het model volgend zal ten eerste aan Jan duidelijk moeten worden gemaakt dat zijn tinnitus inmiddels meer het gevolg is van zijn gespannenheid (behandelbaar), dan van zijn opgelopen gehoorschade en dat hij daar invloed op heeft. Ten tweede zal de uitslag van de gehoortest aan hem moeten worden uitgelegd, waarbij de nadruk zal moeten worden gelegd op het feit dat zijn gehoor slechts in geringe mate is beschadigd en op zichzelf geen aanhoudende (chronische) tinnitus hoeft te geven. Geruststelling en ontspanningsoefening zullen zijn tinnitus verlichten. Er zal echter veel aandacht moeten worden besteed aan zijn psychische ‘ontregeling’; angst of depressiviteit moet behandeld worden en zijn persoonlijkheid zal onder de loep moeten worden genomen door Jan zelf en een psycholoog of psychotherapeut. Na herstel van zijn psychische stabiliteit (zowel het lawaai-incident en de tinnitus als de psychiatrische opname zijn traumatisch), zal nog wel moeten worden gewerkt aan herstel van alle negatieve gevolgen van deze ingrijpende gebeurtenissen. Hij is immers inmiddels zijn oude en nieuwe baan kwijt. Zolang Jan zich daarbij niet kan neerleggen, zal er sprake blijven van psychologische stress, piekeren en wakker liggen en alleen daarom al van meer tinnitus dan nodig.

Vicieuze cirkel

Een vicieuze cirkel is een situatie waarin iets een bepaald gevolg heeft, terwijl dat gevolg op zijn beurt het eerst-genoemde verschijnsel in stand houdt of versterkt. In figuur 5 is nogmaals te zien dat dit ook opgaat voor -tinnitus en hyperacusis. De chroniciteit ervan, oftewel het blijven voortduren (en vaak ook toenemen) van de klachten, wordt veroorzaakt door toegenomen hersen-activiteit ten gevolge van stress, als reactie op tinnitus zelf (weergegeven door de dikgedrukte rode pijlen). Vicieuze cirkels zijn moeilijk te doorbreken zonder begrip van de in stand houdende factoren.

Een tweede belangrijke stap in de controle over tinnitus is dan ook het verkrijgen van inzicht en begrip van de psychische en lichamelijke reacties.

Figuur 5.

Door middel van voorlichting en daardoor verandering (correctie) van (te) negatieve gedachten kunnen de negatieve gevolgen worden voorkomen of teruggedrongen. Op die manier is het mogelijk om de verdere ontwikkeling van tinnitus tegen te gaan en zelfs af te bouwen.

Het is goed mogelijk om tinnitus te hebben zonder er last van te hebben. Veel mensen (vermoedelijk meer dan een derde van de bevolking!) hebben die vorm van tinnitus. Tinnitus is echter bij uitstek een klacht die vroeg of laat en vaak ook bij toeval of door samenloop van omstandigheden, tot problemen kan leiden. Het is vooral door versnipperde kennis, ontbreken van interesse in tinnitus in de gezondheidszorg en het bestaan van dramatische verhalen en rampzalige voorbeelden in de media, dat het horen van tinnitus bij veel mensen leidt tot angstige, sombere of frustrerende gedachten en -reacties.

Verwijzingen naar specialisten voor medisch onderzoek kunnen bepaalde angsten aanwakkeren of valse hoop creëren ten aanzien van behandelmogelijkheden. De gedachten en ideeën kunnen gaan over de oorzaken van tinnitus of over de toekomstverwachtingen. Deze gedachten en ideeën zijn vaak zo confronterend en angstig gekleurd dat emotionele reacties niet kunnen uitblijven. Sterker nog: het is niet meer dan normaal dat iemand die iets voor het eerst waarneemt zich een idee probeert te vormen van wat het is dat hij waarneemt. Daarvoor gebruikt hij zijn verstand, vraagt hij rond en gebruikt hij informatiebronnen.

Voorbeeld. Als u een motorfiets hoort naderen wanneer u net oversteekt, gaat er pijlsnel een denkproces door uw hersenen en zenuwstelsel dat maakt dat u uw pas versnelt. Dat zou echter niet gebeuren als u nog nooit van uw leven een motorfiets had gehoord en niet zou weten wat de eventuele gevaren zijn. U zou dan eerst schrikken, rondkijken, misschien aan iemand anders vragen wat het is en wat deze persoon aan u zou adviseren te doen.

De gedachten die u zich vormt, kunnen ertoe leiden dat u gerustgesteld bent en u uw leven normaal voortzet. De gedachten kunnen er echter ook toe leiden dat u er niet gerust op bent en op zoek gaat naar antwoorden en advies. Of de gedachten kunnen ertoe leiden dat u passief wordt omdat u denkt dat ‘alles verloren is’.

Voorbeeld. Als Jan zich op een dag bewust wordt van tinnitus en denkt dat hij oververmoeid zal zijn en wat moet proberen te rusten, dan zal hij niet angstig worden. Jan zal zich aanpassen, waarmee hij er min of meer intuïtief voor zorgt dat de overactiviteit van zijn hersenen vermindert en tinnitus niet harder wordt, maar naar de achtergrond verdwijnt, vooral als hij actief probeert zijn vermoeidheid tegen te gaan. Heel anders is het als Jan op internet gaat zoeken en tot de conclusie komt dat hij misschien een hersentumor heeft en met spoed naar de dokter moet. In dat geval kan hij angstig worden. Nog anders vergaat het hem (en zijn tinnitus) wanneer hij in plaats van angstige gedachten, boze gedachten heeft: Wat, oorsuizen niet behandelbaar? Ze kunnen wel naar de maan vliegen, maar geen behandeling verzinnen tegen een geluid? Dat is onacceptabel! Nu loopt Jan grote kans oververmoeid te raken door zijn weigering om zich aan te passen en zal hij onbewust en onbedoeld, door boosheid en door vermoeidheid, zijn tinnitus in stand houden en intenser maken.

Dit zijn enkele voorbeelden van hoe gedachten over tinnitus kunnen leiden tot verschillende en vaak negatieve gevolgen voor stemming, lichamelijk functioneren, gedrag en sociaal leven.

Horen, voelen, doen

Zoals eerder werd aangestipt, is het gehoorproces een proces van informatieoverdracht van de buitenwereld aan de hersenen (dit geldt voor elk zintuig). De hoeveelheid informatie die binnenkomt, en in zekere mate ook bepaalde belangrijke kenmerken ervan (zoals richting en toonhoogte), is afhankelijk van de gezondheid van de lichamelijke onderdelen die belangrijk zijn bij het horen: het oor (onder andere trommelvlies, gehoorbeentjes, het slakkenhuis met het eigenlijke gehoororgaan, het zogeheten orgaan van Corti), de gehoorzenuw en de hersenen.

Het gehoorproces is het terrein van de kno-arts en de audioloog en een deelgebied van de (neuro)psycholoog, die zich bezighoudt met (de relatie tussen hersenen en) gedrag. In zekere zin heeft het gehoor ook te maken met het terrein van de neuroloog, namelijk in die specifieke gevallen dat gehoorproblemen veroorzaakt worden door een hersen- of zenuwziekte (zie figuur 6).

Figuur 6.

Figuur 7.

Ieder geluid dat wordt gehoord, wordt in het geheugen vergeleken met bekende (ooit eerder gehoorde) geluiden die al zijn opgeslagen in het geheugen. Op basis van dit vergelijkingsproces wordt een betekenis van het geluid en de bijbehorende emotie achterhaald. Om vervolgens tot gedrag te kunnen komen, moet het lichaam voorbereid worden (zie figuur 7). Deze voorbereiding is een taak van het autonoom zenuwstelsel, dat (zoals de term ‘autonoom’ aangeeft) zelfstandig functioneert. Het is moeilijk dat bewust te beïnvloeden. Met meditatietechnieken kan hier soms een (beetje) bewuste controle over worden uitgeoefend. De werking van het autonoom zenuwstelsel is zeer oud en beproefd. Het ontstond al heel vroeg in de ontwikkeling van mensen en zoogdieren in het algemeen. Het autonoom zenuwstelsel heeft in principe twee ‘programma’s’. Het ene programma (je zou kunnen zeggen: de ‘aan’-stand) is bedoeld om in actie te komen en het andere (de ‘uit’-stand) om daarvan uit te rusten en te herstellen. Bij een willekeurige vorm van bedreiging (bijvoorbeeld hitte, gehoorverlies, baan op de tocht, oververmoeidheid, ruzie) zet het autonoom zenuwstelsel aan tot actie; er ontstaat een fysiologische ‘aan-stand’. Deze fysiologische toestand wordt stress genoemd en bestaat uit een uitgifte van stresshormonen en diverse andere fysiologische veranderingen. Dit alles stelt ons fysiek in staat om, al of niet letterlijk, te vechten of te vluchten (zie figuur 7 en 8).

Aangezien betekenis en emotie zijn gebaseerd op individuele ervaringen en/of informatie van derden, verschilt dit van persoon tot persoon. De emotie die gekoppeld is aan de betekenis van wat gehoord of waargenomen wordt, bepaalt ook de lichamelijke reactie. Dus: wanneer u iets hoort (lawaai van een motorfiets) dat negatief is of een negatieve betekenis voor u heeft (‘levensgevaarlijke machine’), dan ervaart u vanzelf ook een negatieve emotie (angst: ‘oppassen!’), die zich daarna vertaalt in een negatieve lichamelijke (fysiologische) reactie (schrik, stress). In die toestand kunt u zich door middel van gedrag snel en behendig in veiligheid brengen (snel doorlopen, wegspringen).

Voor positieve zaken geldt hetzelfde. Wanneer u iets hoort (geronk van een motorfiets) dat positief is of een positieve betekenis voor u heeft (‘een zeldzame Harley Davidson’), dan ervaart u vanzelf ook een positieve emotie (vreugde), die zich tevens vertaalt in een positieve lichamelijke (fysiologische) reactie (opwinding). In die toestand zult u door middel van gedrag proberen toenadering te zoeken (snel doorlopen om nog een glimp van de Harley Davidson op te kunnen vangen).

Wanneer u iets hoort dat u nog nooit eerder (zo) hoorde, dan is het nieuw. Dit is wat er gebeurt bij tinnitus. Bij de vergelijking van tinnitus met al in het geheugen opgeslagen geluidservaringen, wordt geen ‘match’ gevonden. Dat betekent dat er geen betekenis kan worden achterhaald en dat die nog moet worden geleerd. Ieder geluid dat (nog) geen betekenis heeft, is een mogelijke bedreiging tot het tegendeel bewezen is. Een onbekend geluid leidt daarom altijd tot een negatieve emotie en negatieve lichamelijke reactie door het autonoom zenuwstelsel (simpel gezegd: schrikken). Zonodig kunt u zich dan snel in veiligheid brengen. Tinnitus is daarom altijd in eerste instantie een bedreigend (betekenis), angstaanjagend (emotie) en stressvol (lichamelijke reactie) geluid. Ondertussen moet er worden gezocht naar de betekenis. Tinnitus leidt dan ook tot zoeken naar antwoorden: in de gaten houden, diverse dokters consulteren, op internet zoeken, literatuur raadplegen, adviezen vragen enzovoort (zie figuur 8). De inhoud van de verkregen informatie en antwoorden bepaalt verder het beloop van tinnitus.

Figuur 8.

Maaike

Maaike studeert rechten en is actief binnen een studentenvereniging. Na een zware tentamenweek waarvoor zij een maand lang hard gestudeerd heeft en veelal tot in de late uurtjes, bezoekt zij een groot feest op haar studentenvereniging. Er wordt veel gedronken en er is een dj die dansmuziek draait.

Als Maaike die nacht enigszins aangeschoten naar huis gaat, bemerkt zij net als altijd na feestjes dat een luid gesuis in haar oren aanhoudt terwijl zij door de nacht naar huis fietst. Wanneer zij enige tijd later in bed kruipt, valt zij niettemin zonder problemen in slaap. De volgende morgen is het oorsuizen er nog. Het valt haar op dat dat niet gebruikelijk is. Ze probeert het te negeren, maar blijft steeds opletten of het al weg is. Allerlei scenario’s gaan door haar gedachten: een kater van de drank, koutje gevat, lawaai van het feest. Tegen de avond spreekt ze toevallig een medestudente die geneeskunde studeert. Maaike vraagt haar of ze weet waarom het suizen niet is weggegaan. De medestudente fronst haar wenkbrauwen en probeert schouderophalend te reageren, maar laat ook blijken dat ze ervan gehoord heeft en dat het tinnitus heet. Maaike is hierdoor niet gerustgesteld en vermoedt dat er iets niet in orde is. Ze gaat ‘tinnitus’ opzoeken op internet en stuit niet alleen op het aanbod van diverse therapieën, maar ook op de patiëntenvereniging en op een afscheidsbrief van iemand die zichzelf van het leven heeft beroofd. In die brief geeft de betreffende persoon aan depressief en angstig te zijn en niet met tinnitus te kunnen leven. Maaike schrikt er hevig van en ze voelt paniek opwellen. Ze vreest het ergste. Vrijwel direct met de paniek neemt het oorsuizen toe. Ze besluit de volgende morgen naar de dokter te gaan.

Vecht- & vluchtreactie

De lichamelijke reactie van de ‘aan-stand’ van het autonoom zenuwstelsel is stress, oftewel de vecht- & vluchtreactie. Stress is een normale lichamelijke reactie en heeft een duidelijke functie ten behoeve van zelfbescherming. Het is bedoeld om kort te duren: even aan, dan weer uit, weer even aan en weer uit, enzovoort. Zonder stress kan niemand (over)leven. Zo ‘gebruikt’ een mens stress om op tijd te kunnen remmen in de file, wakker te worden van de wekker en deze zo snel mogelijk uit te zetten, te reageren op een inbraakalarm van een auto, maar ook tijdens een sportwedstrijd of uitdagende klus. Zonder een stressreactie zouden we niet eens wakker worden. De stressreactie is bedoeld om in actie te komen en ze veroorzaakt dan ook een belangrijke toename van de hartslag. Zodoende verhoogt de bloeddruk wat en kunnen spieren worden aangespannen. Bovendien wordt op die manier ook het brein goed van bloed (zuurstof!) voorzien en dat is nodig om het te kunnen gebruiken. Alhoewel het brein namelijk slechts een paar procentjes uitmaakt van het totale lichaamsgewicht, doet het een beroep op bijna 20 procent van de stofwisseling in het lichaam.

Stress leidt echter ook tot een verscherping van de gevoeligheid van alle zintuigen en tot alertheid (aandacht). Door middel van de invloed op aandacht, wordt een selectie gemaakt voor wat wel en wat niet de moeite waard is van aandachtsbesteding. Dat heeft te maken met de betekenis van alles waaraan aandacht kan worden gegeven. Dat wat (veel) aandacht krijgt, wordt goed onthouden en je zou dus kunnen zeggen dat een zekere mate van stress ook zorgt voor beter onthouden. Aandachtsconcentratie kost echter ook moeite en inspanning. Stress is dan ook een behoorlijk vermoeiende toestand, terwijl de vlucht- & vechtreactie waakzaamheid creëert en zodoende de slaapbehoefte weghoudt. Chronische stress is dus uitputtend en houdt tegelijkertijd de slaap tegen. Inslapen onder stress is dan ook een nauwelijks haalbare kaart. Een inslaapprobleem bij het horen van (ondraaglijke) tinnitus is daarom eerder natuurlijk dan een stoornis.

De vermoeidheid wordt gedurende de stress-toestand overigens nauwelijks gevoeld. Het is daarom noodzakelijk dat wanneer de stress lang genoeg geduurd heeft (en heeft geleid tot aanpassingsgedrag of gedrag dat het probleem heeft opgelost), het autonoom zenuwstelsel op de ‘uit-stand’ gaat. In die ontspannende stand kan het lichaam rusten en herstellen. De vermoeidheid wordt des te meer gevoeld nadat de stress voorbij is. Wie merkt niet dat de eerste dagen van een vakantie vaak gepaard gaan met extreme moeheid en vermoeidheidsklachten c.q. een aanvankelijke toename van tinnitus en pas na een dag of vier de fitheid toeneemt en de klachten afnemen!

De organen van het menselijk lichaam werken harmonieus met elkaar samen tot een evenwicht tussen actie en rust, inspanning en ontspanning. Zo zijn sommige organen extra actief in de stressvolle ‘aan-stand’ en andere organen juist niet. Andere organen zijn extra actief tijdens de ‘uit-stand’ en sommige organen juist niet. Het hart, bijvoorbeeld, is extra actief onder stress en kalmeert bij de ‘uit- stand’ van het autonoom zenuwstelsel. Andersom functioneert het maag- en darmsysteem (de spijsvertering) vooral goed in de ‘uit-stand’ en staat op een laag pitje bij stress. Het zou immers niet handig zijn geweest als onze verre voorvaderen ‘naar de wc’ moesten tijdens een vechtpartij op leven en dood met een vijand of roofdier (zie figuur 9).

Figuur 9.

Pieter, deel 1

Pieter heeft sinds enkele dagen last van tinnitus. Hij had het al een klein jaar geleden gemerkt, maar het is de laatste maanden snel erger geworden. Hij leidt een druk leven en heeft een baby’tje van vier maanden. Pieter heeft dankzij zijn werk en zijn drukke bestaan overdag niet veel last van de toename van tinnitus. ’s Nachts is het echter een probleem. Hij kan niet in slaap komen. Hij is van mening dat dat komt door tinnitus, maar in het gesprek met hem wordt ook duidelijk dat de baby hem veel nachtrust kost terwijl hij ook op zijn werk behoorlijk wat prestatiedruk heeft. Hij heeft van de huisarts het advies gekregen om het oorsuizen te negeren en er op die manier mee te leren leven. Hij kreeg het advies om een radiootje zacht aan te zetten. Maar Pieter vindt deze adviezen onacceptabel. Ondanks zijn klachten gaat Pieter gewoon door zoals altijd. Wat kan hij anders? Op de toename van tinnitus na, vindt hij dat hij het nog goed uit kan houden. Hij heeft van de nood een deugd gemaakt en zorgt voor de late flesvoeding van het baby’tje (om ongeveer 22, 2 en 6 uur). Wakker is hij dan toch al.

Wanneer in de reactiefase na het horen van de diagnose tinnitus deskundige voorlichting plaatsvindt over wat tinnitus is, hoe het zit en wat ertegen kan worden gedaan, dan wordt de betekenis ‘ingevuld’ of gecorrigeerd, waardoor angst verdwijnt. Hierdoor verandert zoekgedrag in aanpassingsgedrag. Theoretisch treedt dan gewenning op, omdat de stress vermindert en het autonoom zenuwstelsel weer overgaat naar de ‘uit-stand’ (ontspanning). Wanneer echter de voorlichting in de stressfase afwezig is, leidt dit tot zoekgedrag. Het lichaam is immers in de vecht- & vluchthouding en dit geeft een onbewuste motivatie of drang tot het zoeken naar antwoorden. Vandaag de dag begint dat veelal op internet. Daar wordt de negatieve betekenis over het algemeen bevestigd (‘er is geen medicijn voor, dat gaat nooit meer over, je moet er maar aan wennen’). Op internet worden vaak ook negatieve emoties versterkt, bijvoorbeeld door onjuiste of angstaanjagende informatie of doordat mensen met zeer uiteenlopende problematiek met elkaar bespreken over hoe tinnitus hun leven vergalt. Ook onafhankelijke media hebben de afgelopen jaren een rol gehad in negatieve berichtgeving over tinnitus. Als we alles moeten geloven wat er op internet en de media staat, dan is tinnitus inderdaad een grote bedreiging. Het resultaat van die berichtgeving is dat de bedreiging en dus ook de vecht-

& vluchtreactie (de ‘aan-stand’ van het autonoom zenuwstelsel) blijven aanhouden. Vanaf dat moment is sprake van chronische stress en chronisch oorsuizen door het uitblijven van geruststelling..

Chronische stress

Stressvolle mentale overbelasting kan dus als oorzaak van tinnitus worden gezien. Nu veroorzaakt tinnitus zelf opnieuw stress en zodoende ontstaat er een vicieuze cirkel of een soort kettingreactie: overbelasting veroorzaakt tinnitus, tinnitus veroorzaakt stress en stress veroorzaakt overbelasting die tinnitus veroorzaakt. Het resultaat is toename of verergering van de tinnitusklacht.

Wanneer het evenwicht tussen actie en rust oftewel stress en ontspanning op de bovenbeschreven manier uit balans raakt, wordt ook de werking van alle betrokken organen verstoord. Onder chronische stress wordt dan ook verstaan dat het hele lichaam vermoeid raakt, daardoor ontregeld wordt en zeer uiteenlopende klachten veroorzaakt die overigens de indruk kunnen wekken dat er sprake is van een lichamelijke ziekte: spieren geven spierpijn (beginnend bij de nek, schouder en rugspieren, maar geleidelijk verdeeld over het hele lichaam: armen heupen, benen); het hart (immers ook een soort spier) geeft pijnklachten of raakt uit zijn ritme; de aanvankelijke alertheid verandert in een concentratieprobleem; door concentratieproblemen ontstaat ver-strooidheid, vergeetachtigheid of moeite met denken c.q. op woorden en namen komen; verscherpte zintuigen gaan geleidelijk klachten geven zoals wazig zien, branderige ogen, overgevoeligheid voor geluiden (hyperacusis!), pijnlijke ‘volle’ oren (druk), jeuk, kippenvel of overmatige warmte-/koudebeleving. Bovendien verandert het bij stress zo kenmerkende inslaapprobleem in een alles overheersend gevoel van lichamelijke en geestelijke vermoeidheid. Opvallend hierbij is dat dit in eerste instantie een verbetering lijkt; ineens kan men ondanks de hevige tinnitus wel in slaap komen! Dit is echter een schijnverbetering en juist een valkuil: er is sprake van uitputting en het probleem zal zich verplaatsen naar een doorslaapprobleem (meermalen per nacht wakker worden, waarbij de tinnitusklacht maximaal is en soms tot paniekaanvallen of benauwdheid leidt.)

De diverse klachten volgen elkaar op (niet ieder orgaan of iedere spier wordt gelijkmatig belast) en dwingen tal van mensen, ieder afzonderlijk, keer op keer naar de huisarts te gaan. Terwijl deze mensen voelen dat zij lichamelijke klachten krijgen van hun tinnitus, kan de huisarts over het algemeen (na onderzoek en doorverwijzingen) geen aanwijzingen vinden voor ziekte. De organen zijn immers niet ziek, maar er is sprake van een lichamelijke uitputting. De huisarts concludeert vroeg of laat dan ook op basis van de klachten dat er sprake moet zijn van chronische stress. Alhoewel dit juist is, wordt daarmee soms voorbijgegaan aan de veroorzaker daarvan: tinnitus. De patiënt kan zich onbegrepen en gefrustreerd gaan voelen. Dit levert opnieuw stress en dus toename van de klachten op! (Zie figuur 10).

Figuur 10.

Pieter, deel 2

Geleidelijk begint Pieter meer klachten te krijgen. De scherpte die hij had ondanks zijn klachten en waarmee hij in staat was om te blijven werken en ook zijn vier maanden oude dochtertje ’s nachts de fles te geven, neemt snel af. Zijn ogen branden en het is net of hij zijn oogleden niet meer helemaal open kan doen. Zijn oogleden zijn bovendien voortdurend aan het trillen. Hij ziet waziger. Verder heeft hij de laatste tijd last van obstipatie, hoofd- en nekpijn, soms ook last van zijn rug en schouders en kan hij zich op zijn werk niet meer concentreren. Tijdens vergaderingen heeft hij de laatste tijd moeite om zijn collega’s te verstaan, waardoor hij het allemaal niet meer zo goed kan volgen. Zijn gevoel van sterkte en alertheid heeft plaatsgemaakt voor algehele moeheid. Hij voelt zich gefrustreerd en besluit opnieuw de huisarts te vragen om toch eens wat beter te kijken wat er met hem aan de hand is. Deze concludeert na een uitvoerig gesprek dat Pieter oververmoeid is en het wat rustiger aan zou moeten doen. De huisarts is begripvol voor zijn situatie en adviseert ontspanning. Hij geeft tevens een verwijsbrief voor een afspraak bij een kno-arts. Pieter wil echter een verwijzing naar een neuroloog. Hij is bang dat er iets niet goed is in zijn hoofd, omdat zijn oorsuizen inmiddels uit alle toonaarden bestaat en vrijwel dagelijks harder lijkt te worden. Zijn hoofd voelt zwaar. Hij heeft op internet gelezen dat hij een hersenscan moet krijgen. De huisarts legt uit waarom hij eerst wil dat Pieter een afspraak maakt met de kno-arts. Met de verwijsbrief voor de kno-arts verlaat hij de praktijk van de huisarts. Pieter voelt zich echter machteloos en gefrustreerd. Eenmaal thuis belt hij het ziekenhuis om een afspraak te maken en weet hij met veel bombarie een afspraak te krijgen over drie weken in plaats van de aanvankelijk geboden datum over zes weken.

Tinnitussyndroom

Het gemiddeld beloop bij het proces van chronische stress en chronisch geworden tinnitus is dat er naast tinnitus talrijke lichamelijke en psychische klachten ontstaan. Het tempo waarin dit gebeurt en de ernst ervan zijn enigszins afhankelijk van leeftijd, geslacht, lichamelijke conditie en psychische draagkracht. Belangrijk is echter dat de ontwikkeling van algehele uitputting bij vrijwel iedereen die ermee te maken heeft, een bevestiging is van de gevreesde dreiging van tinnitus. De enige manier om uit dit proces te blijven, is door in het begin van de waarneming tinnitus geen angstige gedachte te hebben, maar dat is eerder geluk dan wijsheid. Het is immers niet te voorspellen of te controleren welke informatie beschikbaar komt in de beginfase en van wie die informatie komt.

De betekenis van tinnitus wordt door het ontwikkelen van stress en daaraan gerelateerde spanningen en klachten, steeds negatiever en bedreigender en de emotionele beleving steeds meer gekenmerkt door gevoelens van machteloosheid (boos), hulpeloosheid (somber) of wanhoop (angst). Wanneer de lichamelijke klachten en uitputting leiden tot een psychische instorting en psychiatrische verschijnselen, is er sprake van het tinnitussyndroom (zie figuur 11). Een syndroom is een min of meer vast patroon van klachten. Het tinnitussyndroom kan zich op drie manieren uiten, afhankelijk van de achterliggende emotie: depressief, angstig of agressief. Uiteraard heeft dit ingrijpende gevolgen voor het dagelijks leven. In de eerste plaats is op lichamelijk terrein een voortdurende vicieuze cirkel van gespannenheid gaande, waardoor er steeds meer lichamelijke klachten ontstaan. Op de tweede plaats zijn er de emotionele gevolgen en gevolgen voor het denken, zoals depressie, angst, paniek of concentratie- en geheugenstoornissen. De emotionele gevolgen zijn afhankelijk van de gedachten. Bij een angstige gedachte over tinnitus (‘het komt misschien door een hersentumor’ of ‘het zal toch niet nog erger worden?) ontstaan angstverschijnselen (nachtelijke paniekaanvallen, hartkloppingen, trillingen, nachtmerries, fobieverschijnselen enzovoort). Bij heel kwetsbare, angstgevoelige mensen kan dit soms leiden tot een psychose; de psychische aandoening waarbij het normale contact met de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk verloren is. Maar dat is relatief zeldzaam bij tinnitus. Bij negatieve gedachten (‘dit houd ik niet vol’) ontstaan depressieve verschijnselen zoals somberheid, gedachten aan de dood, verlies van interesses of concentratieproblemen. Gedachten die meer agressie weerspiegelen (‘ik leg me er niet bij neer’ of ‘dat het onbehandelbaar is, vind ik onacceptabel’), veroorzaken lichamelijke en emotionele spanningsklachten die passen bij ‘vechtlust’: hartkloppingen, hoofdpijn en prikkelbaarheid. Omdat angst en agressie beide driften zijn en dicht bij elkaar liggen, lijken de ‘agressieve’ klachten vaak op angstklachten, bijvoorbeeld paniekaanvallen en benauwdheid.

Figuur 11.

Figuur 12.

Een depressie of psychiatrische ziekte die wordt gekenmerkt door angst of boosheid ten gevolge van de sombere, angstaanjagende of niet-accepterende gedachten over tinnitus, zijn toestandsbeelden (tijdelijke psychische toestand) die het gedrag in het dagelijks leven ernstig belemmeren. Het gaat daarbij mis op twee terreinen, namelijk ten aanzien van het persoonlijk gedrag (interactie met anderen) en ten aanzien van het sociaal-maatschappelijk functioneren, zoals werken of het uitvoeren van hobby’s. Hierdoor, en let wel, niet zozeer door tinnitus, maar door de psychische gesteldheid, is er daadwerkelijk sprake van problemen op het werk of in het gezin. Dat is precies zoals alle angstaanjagende berichten over tinnitus voorspelden! De bevestiging van het bedreigende karakter van tinnitus, veroorzaakt een toename van tinnitus (of hyperacusis) en versterkt bovendien het tinnitussyndroom. Het tinnitussyndroom kan hierdoor in principe zo ernstig worden dat de klachten (naast hevige tinnitus en psychiatrische stoornissen) moeilijk te onderscheiden zijn van aandoeningen als burn-out, chronische vermoeidheid (CVS), fibromyalgie (gekenmerkt door algehele spierpijn) of prikkelbaredarmsyndroom (PDS, ook wel IBS of Irritable Bowel Syndrome genoemd). Zie figuur 12.

De conclusie die we kunnen trekken uit het samenspel van deze zichzelf versterkende negatieve gevolgen is dat het tinnitussyndroom, dat immers bestaat uit een vicieuze cirkel, moet worden doorbroken. En dat dient te gebeuren op een aantal plaatsen. Het doorbreken van de vicieuze cirkel die tinnitus (en hyperacusis) chronisch en steeds erger maakt bestaat uit een stappenplan waarover het volgende hoofdstuk gaat. Omgaan met tinnitus betekent op die manier niet accepteren, maar actief ingrijpen, beheersen en verminderen.

Pieter, slot

Pieter heeft bij de kno-arts te horen gekregen dat hij niets mankeert. Ook de gehoortests waren goed. Alhoewel hij verwachtte vervolgens naar de neuroloog te worden verwezen, zoals hij hoopte, was het advies om een psycholoog in de arm te nemen teneinde te leren omgaan met zijn klachten. Maar dat wil hij niet. Pieter is boos en bang tegelijk. Zijn verzoek om een hersenscan werd afgewezen. Hij heeft nu op eigen kosten een mri-scan laten maken bij een mri-centrum. Ook daaruit is niks gekomen en alhoewel hem dat had moeten geruststellen, voelt hij zich eerder machteloos en hulpeloos. Hij slaapt nog steeds erg slecht; hij wordt ieder uur wakker waarbij zijn oorsuizen oorver-dovend is. De nachten duren lang. Hij kan de stilte in de nacht niet goed verdragen en is daardoor niet meer in staat om zijn dochtertje de fles te geven ’s nachts.Vaak blijft hij in zijn woonkamer zitten met de televisie aan totdat hij in slaap valt. Hij drinkt daar meestal rode wijn bij, zeker een glas of drie, vier. Geluid kan hij echter ook steeds minder goed verdragen en hij merkt tot zijn grote verdriet en schrik dat hij het huilen van zijn dochtertje niet kan verdragen. Hij doet dan oordopjes in of vlucht weg. Hij heeft zich ziek gemeld op zijn werk nadat hij in conflict is gekomen met een naaste collega die zijn telefoon liet rinkelen en niet opnam. Pieter heeft van de huisarts pillen gekregen die hem wat moeten kalmeren. Die neemt hij in als zijn dochtertje huilt. Hij vertrouwt zichzelf niet meer. Zijn vrouw belt op een bepaald moment naar de kno-afdeling van het ziekenhuis waar Pieter was geweest. Ze vraagt naar de door de kno-arts aangeraden psycholoog. Aan hem vertelt ze dat Pieter vrijwel dagelijks beneden in de stoel slaapt, veel te veel drinkt, overdag huilt en zich geen raad weet met zijn klachten. Hij is overdag de hele dag buiten of in de schuur. Hij ontwijkt zijn gezin. Vanwege de ernst van het tinnitussyndroom dat inmiddels bleek te worden gedomineerd door een depressieve stemming en angst, worden Pieter en zijn vrouw direct uitgenodigd voor een bespreking van een behandelplan. Pieter laat zich overhalen te komen met de opmerkingen dat hij ziek is geworden van tinnitus en dat deze ziekte wél behandelbaar is en zijn tinnitus daarmee ook kan verminderen. In overleg met Pieter, zijn vrouw en de huisarts wordt besloten om medicatie te starten tegen depressiviteit. Hij krijgt bovendien een zeer korte tijd slaapmedicatie om wat slaap in te halen. Benadrukt wordt dat hierbij geen alcohol mag worden gebruikt.

Drie weken later is er weer contact tussen Pieter en de psycholoog. Pieter is dan nog zeker niet hersteld, maar wel wat rustiger. Op een schaal van 0 tot 10 (0 betekent afwezig en 10 betekent zeer ernstig of luid hoorbaar) waardeert hij zijn tinnitusklachten met een 8. De psycholoog legt hem het neuropsychologisch mechanisme achter tinnitus uit en wijst hem op de situatie voorafgaand aan zijn tinnitusklachten. Het blijkt dat er sprake was van oververmoeidheid door werk en een tegenvallende doe-het-zelfverbouwing van de zolder, mede ten behoeve van een kinderkamer. Pieter herinnert zich de uitleg van de huisarts, maar begrijpt deze conclusie nu beter. De psycholoog wijst hem op het feit dat Pieter geen gehoorverlies heeft en bespreekt op basis van het mechanisme alle beïnvloedbare aspecten van zijn klachten.

Weekrooster

Na afloop van het gesprek geeft Pieter aan zich wat gerustgesteld te voelen, maar nog geen vertrouwen te hebben in de boodschap dat zijn klachten minder kunnen worden. Hij krijgt van de psycholoog ontspanningsoefeningen en de instructie om daarmee tweemaal per dag te trainen. Daarnaast wordt het gevaar van alcohol en benzodiazepinen (tranquillizers) besproken en krijgt hij informatie over veilige ontspanningshulpmiddelen, zoals hobby’s en valeriaanextracten. Er wordt, wederom in overleg met de huisarts, afgesproken dat hij de medicatie tegen depressiviteit nog drie maanden zal gebruiken. Ze spreken drie gesprekken af. Tijdens het eerste gesprek wordt veel aandacht besteed aan het beantwoorden van vragen waarmee Pieter worstelt. Er wordt gesproken over de overmatige prestatiedruk op het werk en over zijn nervositeit over zijn vaderschap gedurende de zwangerschap van zijn vrouw. Tijdens het tweede gesprek maken ze samen een weekrooster waarbij alle activiteiten van de week worden onderverdeeld in inspanning en ontspanning. Afwisselend worden die activiteiten per dag gepland. De (beginnende) hyperacusisklachten blijken tijdens die afspraak overigens duidelijk verminderd. Desgevraagd lijkt dat gerelateerd aan het feit dat Pieter zich door de voorlichting minder machteloos voelt. Hij begrijpt dat zijn klachten het gevolg zijn van zijn eigen gedrag en een samenloop van beïnvloedbare omstandigheden.

Meer grip

Zijn schoonmoeder past inmiddels een vaste dag en nacht per week op zijn dochtertje. Afgesproken wordt dat Pieter op deze dag en die daarna een aantal dingen voor zichzelf doet waaronder het bezoeken van zijn werk en de bedrijfsarts. Hij wil graag weer werken, onder verbeterde omstandigheden. Tijdens het derde gesprek, negen weken na het alarmerende telefoontje van zijn vrouw aan het ziekenhuis, kan Pieter weer -redelijk slapen zonder slaapmedicatie. Hij gebruikt de ontspanningsoefeningen alleen nog voor het slapen en af en toe ’s nachts bijvoorbeeld nadat hij naar het toilet is geweest. Hij geeft aan niet meer van tinnitus wakker te worden. Op een schaal van 0 tot 10 geeft hij zijn tinnitus nu het cijfer 3. Hyperacusis heeft hij niet meer en hij kan weer genieten van zijn dochtertje, alhoewel hij nog wel oordopjes in doet als zij huilt. Pieter en de psycholoog nemen voorlopig afscheid, maar spreken af dat Pieter contact opneemt na zes maanden (evaluatie) of bij terugval. Ze komen overeen dat de doelstelling voor over zes maanden moet zijn, dat Pieter zijn dochtertje zal troosten of knuffelen wanneer zij huilt, in plaats van oordopjes in te doen.

Bij de evaluatie na zes maanden blijkt Pieter gestopt te zijn met antidepressiva, geen oordopjes meer te gebruiken en nauwelijks meer last te hebben van oorsuizen. Hij waardeert zijn tinnitus op een 1; hij hoort het nog wanneer hij moe is, maar het is overdag helemaal weg. Hij doet een keer per week aan yoga en gaat een keer per week naar de sauna (na het sporten). Hij is van plan dat te blijven doen en heeft daarmee het gevoel weer grip op zijn leven te hebben.

Samenvatting

Wie lijdt aan tinnitus kan terechtkomen in een vicieuze cirkel van negatieve gevolgen; de chroniciteit (en zelfs toename) van het oorsuizen wordt veroorzaakt door stress, die wordt veroorzaakt door de kwaal zelf. Het is nood-zakelijk die vicieuze cirkel te doorbreken en dat kan in de eerste plaats door inzicht te krijgen in de eigen psychische en lichamelijke reacties. Als u een

tot nog toe onbekend geluid hoort, zoals bij tinnitus, kan dat bedreigend, angstaanjagend en stressvol zijn. Het is dan zaak zo snel mogelijk kennis te verwerven over tinnitus. En dus niet op internet te belanden waar negativiteit (‘er is geen medicijn voor, je moet er maar aan wennen’) vaak overheerst en goede en verkeerde adviezen niet van elkaar kunnen worden onderscheiden Dat versterkt immers het gevoel bedreigd te worden, wat kan leiden tot chronische stress die gepaard kan gaan met tal van lichamelijke ongemakken. En als er met die klachten wordt aangeklopt bij de huisarts, bestaat het risico op gevoel van onbegrip en frustratie met een verstoring van de arts-patiëntrelatie tot gevolg. Als de lichamelijke klachten en uitputting leiden tot psychiatrische verschijnselen, is er sprake van een tinnitussyndroom. Afhankelijk van de achterliggende emotie kan dit syndroom zich op tal van (nare) manieren uiten (depressief, angstig of agressief) Dit kan en moet voorkomen worden door de gevolgen te bestrijden en te behandelen in plaats van te blijven zoeken naar een ‘tinnitusbehandeling’.

Om controle te krijgen over tinnitus moeten de negatieve gevolgen worden teruggedrongen. En dat is aan de patiënt zelf. Met behulp van een doe-het-zelftherapie, zo laat dit hoofdstuk zien, moet er worden geoefend en getraind op basis van kennis en inzicht.

Het tinnitussyndroom wordt veroorzaakt door vicieuze cirkels van stressreacties. Is men eenmaal in een vicieuze cirkel terechtgekomen, dan vereist het inzicht, wilskracht en oefening om daar uit te breken. Zonder het mechanisme te begrijpen, is uitbreken uit een vicieuze cirkel waarschijnlijk zelfs onmogelijk.

Een belangrijke stap in het controle verwerven over tinnitus is dan ook het verkrijgen van inzicht in en begrip van persoonlijke vervolgprocessen. De gevolgen staan immers in directe relatie met de gedachten en gevoelens met betrekking tot tinnitus. Op basis van inzicht en kennis zal moeten worden geoefend en getraind met het terugdringen van die negatieve gevolgen van tinnitus. Dat kan niemand voor u doen, dat is een doe-het-zelftherapie.

Bij veel lichamelijke klachten, maar zeer zeker bij tinnitus, is er sprake van in stand houdende of verergerende factoren. Het komt erop neer dat tinnitus die al heeft geleid tot problemen in het dagelijks leven altijd vele malen erger of hinderlijker is dan de oorspronkelijke tinnitus, die het directe gevolg is van de oorspronkelijke overbelasting.

In plaats van een behandeling tegen tinnitus, moet dus het tinnitussyndroom worden behandeld door verandering van de gedachten en terugdringing van de negatieve gevolgen. Tinnitus (en hyperacusis) zijn op zichzelf medisch onbehandelbaar, maar het tinnitussyndroom is dat bepaald niet! In de klinische psychologie en huisartsengeneeskunde bestaat bovendien al langer het inzicht dat het verminderen van negatieve gevolgen bij syndromen die samengaan met vicieuze cirkels, hetzelfde doel wordt bereikt als bij het verminderen van oorzaken. Het maakt bij een vicieuze cirkel immers niet uit waar wordt uitgebroken, áls er maar wordt uitgebroken.

Negatieve gevolgen

Zoals in de vorige hoofdstukken op diverse manieren al naar voren is gekomen, zijn de negatieve gevolgen grofweg onder te verdelen in een aantal categorieën van levensterreinen:

1. Lichamelijke gevolgen

Het gaat voornamelijk om de volgende problemen: in- en doorslaapstoornissen, vermoeidheid, spierpijn, druk- of wattengevoel in de oren, duizeligheid, wazig zien, hoofdpijn, obstipatie, hartkloppingen, trillen.

2. Emotionele en cognitieve gevolgen

Hieronder vallen klachten als depressiviteit en/of angstigheid (gedurende het merendeel van de tijd), geagiteerdheid of een gevoel van wanhoop of hulpeloosheid bij machteloosheid en frustratie. Hieronder valt ook het verschijnsel niet meer geboeid te worden door de voorheen wel bestaande (normale en bijzondere) interesses. Onder cognitieve klachten worden hier verstaan: concentratie- en geheugenproblemen, verstrooidheid en moeite hebben om op (de juiste) woorden of namen te komen, het gevoel hebben niet meer te kunnen nadenken (blokkeren) en ‘domme’ vergissingen te maken.

3. Gedragsmatige gevolgen

Deze gevolgen zijn problemen die ontstaan door gedrag, meestal in interactie met andere mensen zoals gezinsleden. Voorbeelden zijn ruzie maken, prikkelbaar zijn, terugtrekking en afstoting van andere mensen, maar ook aanklampen, dreigen zichzelf iets aan te doen, jammeren, klagen, huilen. Het gedrag roept reacties op bij anderen die averechts (kunnen) werken: claimen (leidt tot afweer bij anderen), vermijding (leidt tot dwangmatigheden en onbegrip bij anderen). Het gedrag kan ook voor de persoon in kwestie zelf averechts werken: tegen beter weten en gevoel in dóórgaan, alcohol als medicijn gaan gebruiken, zwijgen (hierdoor kan niet meer aan verwachtingen worden voldaan). Bij tinnitus veel voorkomend gedrag is het obsessief blijven zoeken naar een oplossing, medicijn of medische behandeling. Alhoewel dit vaak wordt toegeschreven aan oplossingsgerichtheid, is dit veel eerder wanhopig gedrag dat door angst wordt gedreven.

4. Sociale gevolgen

Sociale gevolgen zijn over het algemeen het resultaat van de andere negatieve gevolgen (die tot beperkingen leiden) en het eindpunt van eventueel bestaande schone schijn; veel mensen met een tinnitussyndroom komen niet of nauwelijks meer toe aan zichzelf of hun gezin, omwille van behoud van energie om de volgende morgen naar hun werk te kunnen gaan. Het ondervinden van negatieve gevolgen op sociaal terrein betekent dat de gevolgen zover zijn gevorderd dat er sprake is van een handicap: de uitvoering van normale gedragingen en verplichtingen lukt niet meer. Het gaat dus om: ziekmelden voor werk, hobby’s stoppen, relaties beëindigen, nevenactiviteiten staken enzovoort. Dit leidt tot sociaal-maatschappelijke of maatschappelijk-economische achter-uitgang: financiële problemen, verlies van werk, verlies van contact, verzekeringsgeneeskundige afkeuring (wia) enzovoort.

De problemen op de vier levensterreinen ontwikkelen zich aan de hand van enkele wetmatigheden. Gedrag zonder inzicht is gedrag op intuïtie (1) en intuïtie wordt door emotie gevoed (en de emotie bij tinnitus is negatief) (2), ‘leren leven met tinnitus of hyperacusis’ staat gelijk aan ‘slapen met de duivel’ (3), dus (passief) omgaan met of negeren van tinnitus of hyperacusis in het dagelijks leven lukt nooit (echt) (4).

Er zit een schijnbare hiërarchie in de negatieve gevolgen van tinnitus, een dwingende volgorde van de ontwikkeling van problemen. Deze volgorde moet ook worden aangehouden bij het terugdringen van de gevolgen. Om een therapie te kunnen starten, laat staan deze succesvol te kunnen noemen, is immers een minimale (wils)kracht noodzakelijk. Het is dus noodzakelijk dat allereerst wordt gestart met het verbeteren van de lichamelijke conditie en de psychische gezondheid, dat vervolgens gedragsveranderingen worden gecorrigeerd, bijgesteld of hersteld en er pas daarna wordt gewerkt aan een geleidelijke terugkeer naar het oude sociale en sociaal-maatschappelijk patroon, waaronder ook werken valt. Intuïtieve aanpassing verloopt veelal in de andere richting: ‘als ik mijn werk maar gewoon kan doen, dan komt het wel goed’.

De therapie voor verbetering van ieder van de vier levensterreinen en de negatieve gevolgen van tinnitus daarin, kenmerkt zich ook door een aantal duidelijke en relatief eenvoudige regels:

1. De lichamelijke gevolgen van tinnitus worden veroorzaakt door chronische stress, dus ontspanning is het enige ‘medicijn’ zonder bijwerking.

2. Tinnitus en hyperacusis zijn geen medische ziekten, maar normale fenomenen (vergelijkbaar met pijn en jeuk), die wijzen op een onderliggend probleem, ontstaan ruim voordat tinnitus of hyperacusis een probleem werd. Het aanpakken van onderliggende problemen heeft prioriteit.

3. Psychiatrische (emotionele) ziekte als gevolg van tinnitus of hyperacusis is een medisch probleem dat met voorrang behandeld kan en moet worden.

4. Gedragsaanpassing kan alleen als er voldoende inzicht en begrip is, ook bij gezinsleden, vrienden enzovoort. Leg uit en licht toe!

5. Sociaal-maatschappelijk herstel van functioneren is een doelstelling, geen middel.

Nu dienen de diverse negatieve gevolgen, zoals schematisch in het rood weergegeven in figuur 13, te worden teruggedrongen met inachtneming van de hierboven gegeven regels en volgorden.

Figuur 13.

Terugdringen negatieve emotionele gevolgen

Somberheid, nervositeit en angst zijn psychische symptomen die onderdeel kunnen zijn van een depressie of angststoornis. Deze gevoelens overheersen alles, ook gedachten, wensen en perspectieven. Somberheid en ongerustheid zijn echter gevoelens die zeer vergelijkbaar zijn, maar nog wel te hanteren. Het is niet altijd eenvoudig om depressiviteit van somberheid te onderscheiden en gespannenheid van angst. Als vuistregel geldt dat ‘gewone’ somberheid en gespannenheid afgewisseld worden door perioden waarin dit gevoel niet aanwezig is en dat het gevoel terug te dringen is. Wanneer de somberheid en de angstgevoelens vrijwel voortdurend aanwezig zijn en deze gevoelens in vrijwel alle situaties overheersen en op zichzelf de oorzaak zijn van diverse problemen (paniekaanvallen, niet meer naar buiten durven, niets meer willen of aan de dood denken of de dood zelfs wensen), dan kan sprake zijn van psychische ziekte. In de media zijn mensen beschreven die zichzelf wat aandeden omdat zij last hadden van tinnitus. Dit is echter een vertekend beeld. Dergelijke catastrofale beslissingen van mensen met tinnitus zijn meestal het directe gevolg van een psychische ziekte als reactie op tinnitus, te weten depressie, angststoornis of psychose (reactief), maar niet van tinnitus. Dit zijn ziektes die behandelbaar zijn en ook behandeld moeten worden. Er bestaan diverse medicijnen tegen, er zijn diverse therapieën voor. Wanneer deze gevoelens bestaan, hetzij door tinnitus of hyperacusis, hetzij daarvoor al, dan moet de huisarts daarover worden ingelicht. De huisarts kan psychische ziekte en emotionele reacties van elkaar onderscheiden en ofwel zelf een behandeling in overleg met u starten, ofwel doorverwijzen naar een specialist. Een succesvolle behandeling van depressie of angst geeft sowieso al een verbetering (vermindering) van tinnitus.

In het algemeen geldt dat somberheid als reactie op een gebeurtenis (zoals het krijgen van tinnitus) kan ontstaan door passiviteit of niets kunnen doen.

De manier om somberheid terug te dringen is dan ook om in actie te komen. Alle activiteiten kunnen hiervoor dienen, maar een aantal in het bijzonder: beweging, hobby’s, en de diverse gedragsadviezen uit dit boek.

Angstklachten kunnen voortkomen uit depressiviteit en boosheid door steeds terugkerende frustraties en hulpeloosheid of uit angst voor de betekenis van tinnitus of hyperacusis. Naast het feit dat geruststelling door informatie dit zal tegengaan (feitelijke informatie over het gehoor, feitelijke informatie over tinnitus), is het soms mogelijk om hiervoor medicatie te gebruiken. Kalmerende of angstdempende medicatie wordt dan ook vaak voorgeschreven. Dit is medicatie die een zogeheten sederend effect heeft op het zenuwstelsel. Het komt erop neer dat het autonoom zenuwstelsel wordt belemmerd in zijn stressreactie op bedreiging door tinnitus of geluid. Het resultaat hiervan is dat de activiteit van het zenuwstelsel en de hersenen door deze belemmering toeneemt en dat tinnitus dus erger wordt! Sederende medicatie is bovendien verslavend bij relatief langdurig gebruik. Een (beter) alternatief voor deze medicatie is soms de medicatie tegen depressiviteit. Uiteraard zijn hiermee complexe medische argumenten en beslissingen gemoeid en dient hiervoor altijd de (huis)arts te worden geconsulteerd.

Het is ook belangrijk te vermelden dat deze medicijnen geen genezing geven van tinnitus. Het effect van angstvermindering of stemmingsverbetering is merkbaar aan een verbetering van tinnitus, maar dat effect is er alleen als daadwerkelijk sprake is van problematische angst of stemmingsklachten. Het is dan ook niet de bedoeling en ook niet verstandig om dergelijke medicatie te gebruiken als er geen sprake is van angst of depressiviteit.

Terugdringen negatieve lichamelijke gevolgen

Ontspanning

Ten gevolge van chronische stress in reactie op tinnitus zelf, is sprake van een fysiologische ontregeling; het lichaam beschadigt zichzelf. Het autonoom zenuwstelsel staat voortdurend in de ‘aan-stand’ en de organen die nodig zijn bij actiegericht gedrag (onder andere spierstelsel) zijn vermoeid. Het is therapeutisch werkzaam wanneer nu doelbewust en met aandacht voor regelmaat en ritme aan lichamelijke ontspanning wordt gedaan.

Dit kan door middel van training van ontspanningsoefeningen (zie bijlagen, eventueel gecombineerd met valeriaanextracten) die later kunnen worden overgenomen door en worden voortgezet tijdens ontspannende activiteiten zoals een hobby of liefhebberij.

Ontspanning door oefening leidt tot een tijdelijke ‘uit-stand’ van het autonome zenuwstelsel. Daardoor zal niet alleen het lichaam fysiologisch herstellen, maar zal vooral de vermoeidheid verminderen door herstel van belastbaarheid. Positief hieraan is dat daardoor het inslaapprobleem verdwijnt en de slaap zelf ook meer rust oplevert door het bereiken van een diepere, heilzamere slaapfase in ontspannen toestand. Nadeel is dat men eerst ‘door de zure appel moet bijten’. Door voldoende en met een duidelijke regelmaat aan ontspanningstraining te doen (dit kan met oefeningen thuis, ademhalingsoefeningen, yoga of meditatietechnieken) zal de duur van de ‘uit-stand’ steeds langer worden, zodat de fysiologische balans herstelt en lichamelijke spanningsklachten een voor een verdwijnen of op de achtergrond raken.

Conditieopbouw

Uit figuur 13 moge duidelijk zijn dat er sprake is van lichamelijke en geestelijke uitputting. Alleen al om die reden is de opbouw van conditie, zowel door beweging als door het inbrengen van een vast patroon en ritme in dagindeling, van essentieel belang bij het verbeteren van de belastbaarheid. Sport kan, voor de liefhebber, dan ook naast conditieopbouw een bijdrage leveren aan (mentale) ontspanning. Sport is dan ook een methode die bewust dient te worden gedaan en waarbij men (in ieder geval zolang de therapie duurt) binnen belastbaarheidsgrenzen dient te blijven. Bovendien zal na het sporten aandacht moeten worden geschonken aan een ‘cooling down’.

Conditieopbouw is afhankelijk van de regelmaat van het bewegen. Het kan gaan om sportieve activiteiten, maar vooral wandelen of fietsen geeft ook conditionele resultaten. De conditieopbouw kan echter niet zonder de voornoemde ontspanning, omdat anders slechts van verdere uitputting sprake zou zijn. De therapeutische reden van de conditieopbouw houdt ook in dat (tijdelijk) afstand moet worden genomen van competitie of wedijver. Een bewegingsprogramma dient laag te beginnen en geleidelijk (langzaam!) te worden opgebouwd en te worden afgewisseld met ontspanning. Een warme douche en de tijd nemen kunnen al een goed begin zijn!

Slaapherstel

Zowel in- als doorslaapproblemen zijn vaak een gevolg van tinnitus. Dit is trouwens een van de weinige verschillen met hyperacusis: in de stilte van de avond of nacht is tinnitus juist erg hoorbaar, maar heeft de persoon met hyperacusis relatieve rust (gesteld dat hij niet ook tinnitus heeft, hetgeen niet vaak het geval is). In de waakzaamheid die de kern is van de ‘aan-stand‘ (stress) van het autonoom zenuwstelsel, wordt de slaapbehoefte per definitie tegengehouden. Een voorbeeld verduidelijkt dit: in oorlogstijd kost het de soldaat op wacht weinig moeite om wakker te blijven; hij is waakzaam omdat hij zich bewust is van de reële dreiging van levensgevaar. Tijdens de oefening op de Veluwe is dat echter heel anders: de dreiging van levensgevaar wordt ‘nagespeeld’, maar is gevoelsmatig niet echt. De soldaat zal dan veel meer moeite hebben om zijn ogen open te houden.

Anders is het bij uitputting. Het inslaapprobleem is dan verdwenen, maar dat is geen goed teken! Hetzelfde voorbeeld kan goed als illustratie dienen: als de soldaat in oorlogstijd zo moe zou zijn doordat hij het lange tijd zonder slaap heeft moeten doen, dan is hij volledig uitgeput en geen veilige wacht meer voor het peloton. Hij zou de veiligheid niet meer kunnen garanderen. In de uitputtingsfase is daarentegen sprake van een doorslaapstoornis: steeds wanneer er door slaap even wat minimaal herstel heeft kunnen plaatsvinden, is er weer sprake van waakzaamheid en wordt de persoon in kwestie wakker. Uiteraard voelt hij zich niet uitgerust en is tinnitus ten gevolge van de overbelasting door uitputting maximaal. Na enige tijd is de uitputting weer zo groot dat deze persoon in slaap valt, om na een uurtje weer wakker te worden gemaakt enzovoort.

Er zijn signalen die aangeven of er sprake is van uitputting:

1. U bent ’s avonds zo moe dat u ondanks de ondraaglijke tinnitus toch in slaap valt.

2. U wordt gedurende de nacht meermalen wakker met of door luide tinnitus.

3. U wordt ’s ochtends wakker met een onuitgerust gevoel en direct al zeer luide tinnitus.

4. Tinnitus is eigenlijk altijd even hard, ondraaglijk of hinderlijk; er zit weinig verschil in, wat u ook doet.

Gedragsverandering om te komen tot slaapherstel bestaat uit twee principes:

1. energiebesparing overdag;

2. verbetering van de slaapkwaliteit.

Energiebesparing overdag betekent dat het autonoom zenuwstelsel op gezette tijden op de ‘uit-stand’ moet worden gezet. Vanwege voortdurende tinnitus gaat niets (meer) vanzelf, maar daar is om de twee uur ontspanning voor nodig (hiervoor kan worden gekozen voor een prettige of plezierige activiteit, voor een licht sportieve activiteit of voor een getrainde ontspanningsoefening met eventueel gebruikmaking van valeriaan). Deze momenten van ontspanning kunnen plaatsvinden op de dagdelen dat in een normaal ritme ook sprake is van rust: ‘koffietijd’ (tussen 10 en 11 uur), (lunch)pauze (tussen 12 en 13 uur), middagpauze (tussen 15 en 16 uur). Bovendien moet er rekening worden gehouden met eventuele slechthorendheid of andere lichamelijke handicaps. Bij slechthorendheid geldt dat in iedere activiteit met geluid energielekkage optreedt. Een extra ontspanningsoefening of -activiteit is dan nodig na situaties als een vergadering, een lange autorit, het bedienen van lawaaiige machines of apparaten.

Verbetering van de slaapkwaliteit houdt in dat in de avonduren moet worden toegewerkt naar een ontspannen nachtrust. Koffie- of colagebruik, veelvuldig nicotinegebruik, intensief thuiswerk, maar ook (in geval van gehoorbeschadiging) langdurige telefoongesprekken, rumoerige situaties moeten na acht uur ’s avonds zo veel mogelijk voorkomen worden. Ten slotte geldt dat aan het ritueel van tandenpoetsen, uitkleden en wassen gedurende een aantal maanden een vast onderdeel moet worden toegevoegd: de ontspanningsoefening.

Terugdringen negatieve gedragsmatige gevolgen

Lichamelijke en psychische uitputting ten gevolge van chronische stress door tinnitus en het uitblijven van antwoorden ten aanzien van tinnitus, veroorzaken niet alleen gezondheidsklachten maar bovenal ook het verlies van het dagelijkse functioneren. Hoewel het niets bijzonders is om u eens ziek te melden of eens weg te blijven van een verjaardagsfeestje, verwacht vrijwel iedereen dat dergelijke gedragsveranderingen tijdelijk zijn. Wanneer die lange tijd aanhouden, ontstaan er problemen van verschillende aard zoals onbegrip en wantrouwen, conflicten en persoonlijke verliezen en financiële of maatschappelijke achteruitgang. Het is dan ook aan te raden al in een vroeg stadium van het tinnitusprobleem het sociaal netwerk selectief in te lichten over de aard en ernst van het probleem en hen voor te bereiden op eventueel toekomstige radiostilte. Het spreekt vanzelf dat dit selectief en doordacht dient te gebeuren: het kan in bepaalde situaties verstandig zijn om u niet al te kwetsbaar op te stellen. De sociale problemen die het gevolg zijn van langdurige uitputting ten gevolge van tinnitus, vragen over het algemeen zeer veel aandacht, creativiteit of uithoudingsvermogen om ze op te lossen. Dat betekent dat in de negatieve sociale gevolgen alle angsten of doemscenario’s waarheid lijken te gaan worden. Automatisch ontstaat er daardoor stress om de situatie, extra stress om tinnitus, maar ook ‘zie-je-welismen’ (aandacht voor zaken die je vooroordeel of angst bevestigen, negeren van zaken die op het tegendeel wijzen), die de bevreesde negatieve betekenis van tinnitus bekrachtigen. Dit kan een forse vicieuze cirkel teweegbrengen.

Omdat de negatieve sociale gevolgen veelal het sluitstuk zijn van overspannenheid bij tinnitus, is het zaak om vooral eerst te werken aan de hierboven beschreven negatieve gevolgen. De sociale situatie kan echter ook zodanig zijn dat acute tussenkomst noodzakelijk is, bijvoorbeeld bij een dreigend conflict met werkgever of bedrijfsarts over het ziekteverzuim of de stagnerende re-integratie. Bemiddeling door een maatschappelijk werker kan dan noodzakelijk zijn om een aantal praktische zaken op te pakken teneinde de ‘schade’ te beperken. Eenzelfde proces kan zich afspelen binnen een partnerrelatie, waarbij dan eveneens bemiddeling van nut kan zijn (in dat geval door een psycholoog). Een begeleidingstraject door een hulpverlener, veelal maatschappelijk werkenden bij audiologische centra, is in ieder geval het meest effectief wanneer het gericht wordt op herstel of behoud van sociale activiteiten. Een dergelijk begeleidingstraject is bovendien alleen maar zinvol als alle andere negatieve gevolgen (lichamelijk, emotioneel en gedragsmatig) goeddeels teruggedrongen zijn of in een structureel veranderproces zijn.

Evalueren

Het tegengaan van het tinnitussyndroom is een effectieve manier om tinnitus te verminderen. Het tegengaan van het tinnitussyndroom is in feite een leerproces om van chronische stress af te komen ondanks de aanwezigheid van tinnitus. Het is echter geen einddoel, maar een doe-het-zelftherapie om uitdoving (gewenning) te bewerkstelligen. Dit is niet mogelijk zonder de persoonlijke betekenis van tinnitus te corrigeren. Het is nog maar de vraag hoeveel tinnitus er overblijft na terugdringing van de negatieve gevolgen, in het bijzonder wanneer tegelijkertijd aandacht wordt besteed aan de oplossing van problemen die de oorzaak waren van (mentale) overbelasting voorafgaand aan het ontstaan van tinnitus. Tinnitus die overblijft na het terugdringen van de negatieve gevolgen voor de lichamelijke conditie en psychische gezondheid, het gedrag en het sociale functioneren, is een tinnitus die of alleen nog soms aanwezig is of, bij mild gehoorverlies, veel draaglijker zal zijn. De doe-het-zelftherapie start met verbetering van lichamelijke conditie en het psychisch welbevinden, om vervolgens flexibeler te leren worden ten aanzien van gedragingen en ten slotte de draad van het oude (of gewenste) leven weer op te pakken. Het doel van de therapie is herstel van functioneren, maar het resultaat is gewenning of uitdoving van de klacht.

Het is noodzakelijk om de bovenstaande adviezen en opdrachten regelmatig te evalueren. Juist wanneer het een beetje beter gaat, is het risico op terugval in oude gewoonten het grootst. In die fase van de zelfhulptherapie is een terugval naar toename van tinnitus- of hyperacusisklachten net zo groot en bovendien funest voor het gevoel van controle. Toch kunnen kleine tegenvallers of korte perioden met terugval gemakkelijk gebeuren. Externe levensomstandigheden die een beroep doen op iemands draagkracht, kan immers niemand beheersen. Hierop zal actief moeten worden gereageerd; met het heropstarten van ontspanning, het opnieuw kritisch bekijken van de afwisseling van in- en ontspanning, met het kritisch bekijken en het ombuigen van gedachten en emoties voorafgaand aan de terugval. Als men voor de tweede keer zijn tinnitus- of hyperacusisklachten heeft kunnen terugdringen, is er echt sprake van controle over tinnitus. Beheersbaarheid is namelijk geen truc, maar een vaardigheid die vertrouwen geeft. Wennen aan of uitdoving komt snel daarna.

Samenvatting

De tinnitus zelf kan niet medisch worden behandeld, maar de negatieve gevolgen ervan kunnen wel worden teruggedrongen en daarmee ook de intensiteit van de klacht. Die negatieve gevolgen zijn te verdelen in lichamelijke (1), emotionele (2), gedragsmatige (3) en sociale (4) gevolgen. Dit viertal laat bovendien een dwingende volgorde van de ontwikkeling van de gevolgen zien. Bij het terugdringen van de gevolgen moet diezelfde volgorde worden aan-gehouden. Begin dus met het verbeteren van de lichamelijke conditie en sluit af met een geleidelijke terugkeer in het oude sociale patroon. De terugdringing van lichamelijke gevolgen (1) is gericht op ontspanning, conditieopbouw en slaapherstel. Bij het terugdringen van emotionele gevolgen (2) is het van belang dat de arts eerst vaststelt of er sprake is van een psychische ziekte of van een emotionele reactie op tinnitus. Alleen dan kan er resultaat worden behaald. Gedragsmatig (3) is het belangrijk dat er flexibel en actief op de nieuwe situatie wordt gereageerd. Als de eerste drie gevolgen bestreden zijn, maar de sociale situatie (werk, relatie) toch nijpend is geworden, verdient het wellicht aanbeveling hulp (maatschappelijk werker, psycholoog) in te roepen. Het onderwerp is dan echter niet de gehoorklacht, maar het sociale probleem zelf.

In dit hoofdstuk treft u lijsten en hulpmiddelen aan die nuttig kunnen zijn bij het bestrijden van de negatieve gevolgen van tinnitus. Deze staan in willekeurige volgorde en zijn niet allemaal op iedereen van toepassing. Wel geldt in het algemeen dat een start met bijlage F en G een goed begin is van de zelfhulptherapie.

A. Tabel gedragsveranderingen

B. Concentratie verbeteren

Concentratieproblemen kunnen voorkomen wanneer u gefocust bent op uw tinnitus. Concentratie is een ander woord voor vasthouden van de aandacht. Een concentratieprobleem kan dus betrekking hebben op een aandachttekort bij een activiteit waar u zich niet op kunt richten omdat iets anders u in beslag neemt. Wanneer u uw aandacht niet richt op een informatiebron, dan slaat u het ook niet op in uw geheugen. In de meeste gevallen zijn geheugenklachten dus het gevolg van concentratieproblemen.

Het volgende kan u helpen daar iets tegen te doen:

1. Verminder afleiding

• kies een rustige (alleen) omgeving;
• zorg zo mogelijk voor lichte maskering van uw tinnitus;
• vermijd een hongergevoel;
• vermijd vermoeidheid;
• reserveer een andere tijd voor gedachten en zorgen (zorgen en beslommeringen inplannen).

2. Pas uw arbeidsgewoonten aan

• werk in kortere tijdblokken met specifieke taken;
• zorg voor een realistische doelstelling van de hoeveelheid geplande taken;
• beloon uzelf wanneer u een taak af hebt gemaakt;
• neem een concrete rustpauze na afronding van een taak.

3. Help jezelf de aandacht erbij te houden

• neem actief deel: aantekeningen maken, vragen stellen, mentaal samen- vatten, conclusies trekken;
• herhaal informatie;
• organiseer en categoriseer belangrijke kernpunten.

4. Houd rekening met moeilijkheidsgraad van verschillende taken

• probeer simpele en complexe taken te identificeren;
• varieer tussen simpele en complexe taken en bouw de hoeveelheid tijd voor iedere taak op.

5. Houd controle over uw eigen aandachtsfocus, laat het alleen op tinnitus gericht zijn

• aandachtverdeling is een hersenfunctie die voor het grootste deel vrijwillig kan worden gemanipuleerd. Indien u uw aandacht niet bij uw tinnitus vandaan kunt halen, zegt dat iets over uzelf (de betekenis die u geeft aan tinnitus); breng de voorlichting over tinnitus terug in herinnering.
• Oefen uw aandachtscontrole:
• wissel uw aandacht van het ene visuele voorwerp naar het andere;
• wissel uw aandacht van het ene geluid naar het andere;
• wissel uw aandacht van tinnitus naar een ander geluid;
• oefen met lezen met verschillende geluiden in de kamer. Wissel daarna uw aandacht per geluid van uw boek naar het geluid.

6. Verminder de dominantie van uw tinnitus door gebruik te maken van achtergrondgeluid

• ventilator, open raam enzovoort;
• natuurgeluidopnamen;
• muziek van uw eigen keuze.

C. Slaap verbeteren

Sommige mensen met tinnitus geven aan dat hun tinnitus verstorend werkt op hun slaapkwaliteit.

De volgende strategieën kunnen uw slaapkwaliteit bevorderen:

1. Dagelijkse activiteiten om slaap op te roepen

• Zorg voor regelmatige beweging, zeker 3 tot 4 uur uur voorafgaand aan de slaap.
• Doe geen middagdutje, tenzij dit kan voor de duur van 60-90 minuten.
• Voorkom oververmoeidheid door veel te veel (afleiding) te doen.

Oververmoeidheid veroorzaakt dóórslaapproblemen!

2. Avondactiviteiten om slaap te bevorderen

• Zorg voor een duidelijke grens tussen dag en nacht (minstens anderhalf uur voor het slapen stoppen met uw dagelijkse activiteiten).
• Doe ontspanningsoefeningen voor het inslapen.
• Vermijd stressvolle of sportieve activiteiten minder dan anderhalf uur voor het slapen.
• Vermijd alcohol en veel cafeïne (koffie, cola, thee, chocolade) minstens 2 tot 4 uur voor het slapen.
• Vermijd het eten van grote of pittig gekruide maaltijden rond slaaptijd.
• Ga niet eerder naar bed om te slapen dan wanneer u zich moe voelt.

3. Vind een manier om te ontspannen en uw dagelijkse zorgen te verminderen rond bedtijd

• Reserveer (minstens een uur voor het slapengaan) tijd om uw zorgen of gedachten op te schrijven om ze de volgende dag eventueel te kunnen hervatten.
• Houd pen en papier op uw nachtkastje om resterende gedachten op te kunnen schrijven.
• Gebruik ontspanningsoefeningen.

4. Pas uw slaapkamer aan

• Zet de computer, televisie, eten- en drinkwaren in een andere kamer.
• Zorg voor een comfortabele matras, hoofdkussen en dekens.
• Zorg voor een temperatuur van maximaal 18 graden in uw slaapkamer;
• Zet een raam open in uw slaapkamer.
• Zorg voor voldoende verduistering.

5. Bereid u voor op slapen met gebruikmaking van geluid

• Doe een ontspanningsoefening met behulp van een geluidsopname

Luister naar ontspannings-oefening 1

Download als MP3

Luister naar ontspannings-oefening 1

• Doe een ontspanningsoefening tijdens het beluisteren van zachte prettige muziek of natuurgeluiden.
• Probeer uit of u baat heeft bij maskerende geluiden van buiten, ventilator enzovoort.
• Zorg opnieuw voor ontspanningsoefeningen met geluid als u ’s nachts wakker wordt met veel tinnitus, ga niet liggen woelen.

6. ’s Nachts ontwaken

• Zorg opnieuw voor ontspanningsoefeningen met geluid als u ’s nachts wakker wordt met veel tinnitus, ga niet liggen woelen.
• Ga bij onrust uit bed en probeer iets rustigs te doen, zoals even de kat eten geven, de hond aaien, een glaasje melk drinken enzovoort. Ga op nieuw naar bed wanneer u de moeheid weer begint te voelen (zie punt 5).

7. ’s Morgens ontwaken

• Begin bij hevige tinnitus en vroeg ontwaken met ontspanning.
• Begin in de andere gevallen met afleiding, liefst buiten; zonlicht helpt slaperigheid/vermoeidheid verminderen.
• Neem tijd voor uw kopje koffie als u dat altijd zo gewend was.
• Sta elke dag op hetzelfde tijdstip op.
• Indien u ’s morgens ontwaakt met veel tinnitus, dan kan dat een aanwijzing zijn voor (over)vermoeidheid. Zie punt 1.

D. Gehoor en communicatie verbeteren

Er zijn talrijke factoren die uw communicatieve vaardigheden bepalen:

1. gehoorverlies (van diverse aard);

2. achtergrondlawaai (lawaai maskeert spraak);

3. het vermogen om de spreker te zien (iedereen gebruikt liplezen, gezichtsuitdrukkingen, lichaamstaal);

4. bekendheid met het gespreksonderwerp en de spreker;

5. mate van stress (concentratievermogen, afleidbaarheid).

Veel mensen met gehoorverlies en/of tinnitus ervaren moeilijkheden in bepaalde luistersituaties. Het volgende kan helpen om het verstaan te verbeteren:

1. Versterking

• Hoortoestellen.
• Hulpapparatuur (ringleiding enzovoort).
• Cochleair Implantaat (alleen onder strikte voorwaarden voor mensen met zeer ernstige slechthorendheid).

2. Vermindering van achtergrondlawaai

• Ga zo zitten of staan dat het storende lawaai zich achter u bevindt.
• Ga dicht bij de spreker zitten/staan.
• Neem gesprekspartner mee naar een rustigere omgeving (andere ruimte).

3. Kijk naar het gezicht

• Verbeter de verlichting.
• Positioneer uzelf met uw gezicht naar de spreker toe.
• Minimaliseer visuele en auditieve afleiding.
• Ga dicht bij de spreker zitten/staan.

4. Antecipeer

• Breng uzelf vantevoren op de hoogte van het gespreksonderwerp.
• Geef aan wat u dacht te hebben verstaan.
• Blijf ontspannen/doe in gedachte een ontspanningsoefening alvorens u in een spannend gesprek te mengen.

5. Lipleesstrategieën

• Vergewis u van het onderwerp van gesprek.
• Let extra op expressie en gebaren van de spreker.
• Vraag de gesprekspartner iets langzamer te spreken.
• Vraag de gesprekspartner duidelijk te articuleren in plaats van harder te praten.
• Vraag de gesprekspartner u aan te kijken.
• Vraag de gesprekspartner niet met volle mond te praten (denk aan kauwgom, pepermuntje, snoepje enzovoort).

6. Repareer de strategieën wanneer de communicatie verslechtert

• Vraag de gesprekspartner zich te herhalen in dezelfde woorden.
• Vraag de gesprekspartner zich te herhalen met andere woorden.
• Vraag de gesprekspartner overbodige informatie weg te laten en alleen de relevante zaken nog eens te zeggen.
• Vraag naar toelichting, uitleg of beschrijving van kernpunten.

7. Manipulatie van de communicatieve situatie

• Assertief: begeleiding van de gesprekspartner, verantwoordelijkheid nemen voor communicatieve moeilijkheden.
• Passief: vermijding van sociale situaties; bluffen, knikken, net doen alsof het is verstaan en begrepen.
• Agressief: domineert de conversatie, niet bereid tot nemen van verant- woordelijkheid voor communicatieve moeilijkheden.

E. Zelf iets doen tegen tinnitus

1. Leer situaties waarin tinnitus het ergst is en waarin tinnitus niet zo erg is, te onderscheiden. Probeer dan de situatie te verbeteren.

Tinnitus is bij veel mensen niet de hele dag even vervelend. Sommige activiteiten lijken de hinder of de ernst ervan te kunnen verminderen. Andere activiteiten lijken tinnitus te verergeren. Als u precies weet wat de kenmerken van deze activiteiten of van de situatie zijn die dit effect op tinnitus hebben, kunt u uw daginvulling aanpassen om zodoende de tijd waarin tinnitus niet zo hinderlijk is te verlengen en de tijd waarin tinnitus erg hevig is, te verkorten.

2. Richt uw aandacht op plezierige of afleidende activiteiten in plaats van op tinnitus.

3. Creëer zo nodig een omgeving waarin u bent omgeven door zacht achtergrondgeluid.

Veel mensen met tinnitus geven aan dat zacht achtergrondgeluid (bijvoorbeeld muziek) kan helpen. Deze geluiden kunnen tinnitus maskeren (het valt erin weg) of de luidheid van tinnitus verminderen, maar kunnen ook wat aandacht afleiden van de tinnitus.

Dit moet u echter wel even uitproberen, want bij een gelijktijdige slechthorendheid kan dit soms averechts werken. Als dat zo is, kunt u juist het tegenovergestelde doen: stilte opzoeken en tinnitus (leren) verdragen door ontspanningsoefeningen te doen en te leren ontspannen tijdens het horen van tinnitus.

De volgende geluiden kunnen (gedeeltelijk) maskerend werken:

• Muziek, verkeersgeluiden door een open raam, tikkende klok, ventilator, geluidsopnamen van natuurgeluiden, waterval, golfslag.
• Geluiden die persoonlijk een prettige associatie hebben. U dient dus vooral uw eigen muziek- of geluidkeuze te bepalen en u geen apparatuur te laten aansmeren of aanpraten.

Het gebruik van maskeergeluid dient u beperkt te gebruiken, omdat het ‘verslavend’ kan zijn. Daarom is maskeren vooral bruikbaar tijdens ontspanning of tijdens de nacht. Het maskeren kan niet gebruikt worden in plaats van afleiding of ontspanning, maar alleen als aanvulling.

4. Zorg voor specialistische advisering dichtbij

Indien u een verminderd gehoor hebt, is het gebruik van hoortoestellen soms een mogelijkheid om beter te horen en daardoor minder (luide) tinnitus te hebben. Dit is beslist niet bij iedereen zo en is sterk afhankelijk van de aard en ernst van het gehoorverlies. Consulteer een audioloog indien u denkt dat u baat zou kunnen hebben bij een hoortoestel. Het gebruik van een hoortoestel is geen optie bij afwezigheid van gehoorverlies.

Soms kunnen mensen psychische klachten krijgen van tinnitus of vice versa. In die gevallen kan een medicamenteuze behandeling van de psychische klachten soms een vermindering van tinnitus geven.

Dit zijn echter medicijnen die gericht zijn op de psychische ziekteverschijnselen en niet op tinnitus. Indien u geen psychische klachten heeft, maar wel tinnitus, dan zijn deze medicijnen dus niet geschikt voor u en zal gebruik ervan juist leiden tot toename van uw klachten (waaronder tinnitus).

Er wordt wereldwijd zeer veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar tinnitus en mogelijke behandelingsvormen ervan. Alhoewel veelbelovend, zijn deze studies en methoden nog experimenteel en niet algemeen klinisch toepasbaar. Indien u van een nieuwe behandelmethode voor tinnitus hoort, kunt u een hulpverlener bij het Audiologisch Centrum raadplegen voor nadere betrouwbare informatie.

F. Vragenlijst handicaps

Omcirkel de antwoorden op de volgende vragen. Het doel van deze vragen is om uw hinder aan de hand van negatieve gevolgen van tinnitus te identificeren.

(THI, Newman, 1996. Nederlandse vertaling O.V.G. Wagenaar)

1. Kunt u zich moeilijk concentreren vanwege uw tinnitus?

2. Is het moeilijk voor u om mensen goed te horen vanwege de luidheid van uw tinnitus?

3. Maakt uw tinnitus u boos?

4. Brengt uw tinnitus u in de war?

5. Wordt u wanhopig van uw tinnitus?

6. Klaagt u nogal veel over uw tinnitus?

7. Heeft u moeite met in slaap vallen ’s avonds vanwege uw tinnitus?

8. Heeft u het gevoel dat u niet aan uw tinnitus kunt ontsnappen?

9. Verstoort uw tinnitus uw vermogen om plezier te beleven aan sociale activiteiten?

10. Voelt u zich gefrustreerd door uw tinnitus?

11. Hebt u door uw tinnitus het gevoel dat u een vreselijke ziekte hebt?

12. Maakt uw tinnitus het u moeilijk om van het leven te genieten?

13. Verstoort uw tinnitus uw arbeidsfunctioneren (inclusief huishouding)?

14. Vindt u zich vaker prikkelbaar geworden door uw tinnitus?

15. Heeft u moeite met lezen vanwege uw tinnitus?

16. Maakt uw tinnitus u overstuur?

17. Heeft u het gevoel dat uw tinnitus spanningen heeft gebracht in uw relatie met familieleden en vrienden?

18. Vindt u het moeilijk om uw aandacht van uw tinnitus af te leiden en te richten op andere zaken?

19. Heeft u het gevoel dat u geen controle heeft over uw tinnitus?

20. Voelt u zich vaak vermoeid door uw tinnitus?

21. Voelt u zich gedeprimeerd door uw tinnitus?

22. Maakt uw tinnitus u nerveus?

23. Heeft u het gevoel dat u uw tinnitus niet meer kunt verdragen?

24. Wordt uw tinnitus erger wanneer u onder stress staat?

25. Wordt u onzeker van uw tinnitus?

In uw doe-het-zelftherapie kunt u tot doel stellen dat uw mate van hinder van tinnitus minimaal 2 categorieën moet verbeteren.

G. Vragenlijst triggers

Omcirkel de antwoorden op de volgende vragen Alle vragen gaan over de periode voorafgaand aan het ontstaan van uw tinnitus (maximaal 12 maanden). Het doel is om de oorzaak van mentale overbelasting voorafgaand aan tinnitus op het spoor te komen.

1. Merkte u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus problemen met spraakverstaan of slechthorendheid?

2. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus last van pijn in uw oor/oren?

3. Voelde u zich in de periode voorafgaand aan uw tinnitus somber of gedeprimeerd?

4. Piekerde u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus erg over uw werk?

5. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus onverklaarde lichamelijke klachten?

6. Was er in de periode voorafgaand aan uw tinnitus sprake van oververmoeidheid?

7. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus een langdurige lichamelijke ziekte?

8. Bent u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus onder narcose geopereerd?

9. Voelde u zich in de periode voorafgaand aan uw tinnitus bedreigd?

10. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus relationele spanningen?

11. Gebruikte u in de periode voorafgaand aan tinnitus slaap-/rustgevende medicijnen?

12. Was er kort voorafgaand aan het ontstaan van tinnitus een situatie met hard geluid?

13. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus een burn-out of was u overspannen?

14. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus een langdurig conflict met iemand?

15. Had u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus last van angst- of paniekklachten?

16. Is er in de periode voorafgaand aan uw tinnitus gerouwd om iemands overlijden?

17. Heeft u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus veel zorgen over iemand gehad?

18. Voelde u zich in de periode voorafgaand aan uw tinnitus overbelast?

19. Heeft u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt?

20. Gebruikte u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus meer dan vier glazen alcohol per dag?

21. Bent u kort voorafgaand aan uw tinnitus bewusteloos of neurologisch ziek geweest?

22. Voelde u zich in de periode voorafgaand aan uw tinnitus (op)gejaagd?

23. Voelde u zich in de periode voorafgaand aan uw tinnitus fit?

24. Heeft u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus uw oren laten uitspuiten?

25. Bent u in de periode voorafgaand aan uw tinnitus mantelzorger voor iemand geweest?

Een bevestigend antwoord op verscheidene van de volgende vragen duidt op een overbelasting die gerelateerd is aan gehoorvermindering of kno-problematiek:

1, 2, 12, 24: Raadpleeg een kno-arts of audiologisch centrum.

Een bevestigend antwoord op verscheidene van de volgende vragen duidt op een overbelasting die gerelateerd is aan uw gevoelsleven of stemming: 3,4,6,13,16,17: Bedenk of de oorspronkelijke oorzaak van de stemmingsdaling nog steeds een rol speelt. Zo ja, raadpleeg uw huisarts daarover.

Een bevestigend antwoord op verscheidene van de volgende vragen duidt op een overbelasting die gerelateerd is aan uw driftleven (angst/agressie): 7, 9, 10, 14, 15, 22: Bedenk of de oorspronkelijke oorzaak van uw frustratie of machteloosheid nog altijd aanwezig is. Zo ja, raadpleeg uw huisarts daarover.

Een bevestigend antwoord op verscheidene van de volgende vragen duidt op een overbelasting die gerelateerd is aan uw denkvermogen (aandacht en concentratie): 11, 13, 20, 21, 23, 24: Vraag u af of de situatie van vóór uw tinnitus al verbeterd is.

Zo niet, raadpleeg uw huisarts of andere hulpverlener.

Een bevestigend antwoord op verscheidene van de volgende vragen duidt op een overbelasting die gerelateerd is aan uw lichamelijke gezondheid of stressvolle gebeurtenissen buiten uzelf: 5, 6, 7, 8, 17, 18, 19: Zijn deze situaties van voor het ontstaan van uw tinnitus nog steeds aan de orde? Richt uw aandacht dan daarop en raadpleeg uw huisarts daarover.

H. Ademhalingsoefeningen

Ademhalingsoefening 1

Dit is een ademhalingsoefening voor ontspanning en tegen stress. Deze oefening blijkt niet makkelijk te zijn. Veel mensen zullen namelijk merken dat ze als het ware verleerd zijn enkele minuten rustig te blijven liggen zonder te bewegen.

• Ga op uw rug op (een bed of) de grond liggen.
• Buig uw knieën, zonder dat uw lendenen volledig in contact komen met de grond.
• Probeer gedurende een drietal minuten onbeweeglijk te blijven liggen.
• Concentreer u op een rustige ademhaling.

Ademhalingsoefening 2

Dit is een ademhalingsoefening voor ontspanning en tegen stress.

• Ga op uw rug op (een bed of) de grond liggen.
• Buig uw knieën, zodat uw lendenen volledig in contact komen met de grond.
• Leg uw handen op uw buik.
• Adem in via uw buik, voel met uw handen hoe uw buik uitzet tijdens het inademen en weer intrekt tijdens het uitademen.
• Concentreer u gedurende een tweetal minuten op een rustige ademhaling.

Ademhalingsoefening 3

Dit is een ademhalingsoefening voor ontspanning en tegen stress.

Neem de volgende stabiele lichaamshouding aan:

• Spreid uw voeten ongeveer op schouderbreedte.
• Kantel uw bekken zodanig dat de uitholling in uw onderrug zo veel mogelijk verdwijnt.
• Breng uw gewicht op uw voorvoeten.
• Laat uw armen ontspannen naast uw lichaam hangen.

Voer een vijftal borstademhalingen uit en schakel dan gedurende een tweetal minuten over op een rustige, diepe buikademhaling. Voel het verschil tussen de buik- en de borstademhaling.

Ademhalingsoefening 4

Dit is een ademhalingsoefening voor ontspanning en tegen stress.

• Wandel in een rustig tempo.
• Voer vijfmaal een borstademhaling uit en schakel dan over op de buikadem-haling.
• Wandel rustig rond gedurende een vijftal minuten: kijk voor u uit en blijf geconcentreerd op een rustige, diepe buikademhaling.

Ademhalingsoefening 5

Dit is een ademhalingsoefening voor ontspanning en tegen stress.

• Neem een staande of zittende houding aan.
• Voer vijf diepe buikademhalingen uit.
• Houd gedurende vijf tellen uw adem in.
• Adem gedurende vijf tellen rustig uit.
• Stop gedurende vijf tellen met ademhalen.
• Voer deze cyclus een vijftal keren uit.

N.B. Bij deze oefeningen kan gebruik worden gemaakt van valeriaanextracten, verkrijgbaar bij de meeste drogisten.

I. Activiteitenbalans

Met de onderstaande activiteitenlijstjes kunt u erachter komen, onder welk soort activiteiten (inspanning of ontspanning) uw dagelijkse bezigheden vallen. Het gaat om alle activiteiten die een begin en een eind kennen, dus die je kunt beginnen en kunt stoppen. Beide lijsten dienen even lang te worden; de activiteitenlijst die het minst lang is, dient te worden aangevuld, het is niet de bedoeling dat u de langste activiteitenlijst verkort. Wanneer beide lijsten even lang zijn, kunt u iedere dag besteden aan een aantal van de activiteiten van beide lijstjes, waarbij deze voort-durend dienen te worden afgewisseld.

Vul de lijsten in met zaken die van toepassing zijn op uw eigen situatie en leef-gewoonten.

J. Gedachtenregistratie

Hoe verhoudt tinnitus zich met uw gedachten en emoties gedurende de dag?

Kies een vast tijdstip op de vier dagdelen. Registreer op deze tijden de situatieschets waarin het registratietijdstip valt, de gedachte hierbij, de luidheid van

uw tinnitus op een schaal van 1 tot 10, de last van uw tinnitus op een schaal van

1 tot 10. (1 = zeer zacht/helemaal geen last, 10 = zo hard was het nog nooit/zoveel last had ik nog nooit).

Het gaat hierbij niet om uw gedachte over tinnitus, maar uw gedachte over de -situatie. Probeer vervolgens de gedachten te analyseren (klopt de gedachte, wat

is de reden van die gedachte, is de gedachte in deze situatie nuttig, nodig of -nodeloos?). Probeer de gedachte zonodig te toetsen of te veranderen.

• NVVS Commissie Tinnitus en Hyperacusis www.nvvs.nl/tinnitus
De commissie Tinnitus en Hyperacusis van de NVVS (Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden) zet zich in voor mensen die last hebben van oorsuizen of die overgevoelig zijn voor geluid. De commissie geeft voorlichting, brengt mensen bij elkaar (discussieforum, lotgenotenbijeenkomsten) en pleit voor betere nazorg en behandelingsmogelijkheden.
adres Postbus 129
3990 DC Houten
020 26 17 616
tinnitus@nvvs.nl
voor:
– informatie en voorlichtingsbijeenkomsten over tinnitus: www.nvvs.nl/tinnitus
– informatie en voorlichtingsbijeenkomsten over hyperacusis: www.nvvs.nl/hyperacusis
– discussieforum over tinnitus en hyperacusis: www.nvvs.nl/forum/tinnitus.
– over het effect van medicijnen op tinnitus: www.nvvs.nl/medicijnen

• Nederlandse vereniging voor Keel Neus en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied: www.kno.nl/publiek/voorlichting/oorsuizen
De website van de kno-artsen, dé medisch specialisten op het gebied van het gehoor, geeft informatie over wat de kno-arts kan doen bij oorsuizen. Voor een deel gaat het daarbij om gericht verwijzen naar informatie en begeleiding bij het leren omgaan met tinnitus.

• Audiologische centra: www.fenac.nl
De Federatie van Nederlandse Audiologische Centra heeft een overzicht van de meer dan 30 audiologische centra in ons land. Bij een audiologisch centrum kunt u terecht voor onderzoek, gehoormeting, aanpassingen van hoorhulpmiddelen of begeleiding bij het leren omgaan met tinnitus.

• GGMD: www.ggmd.nl
De regionale kantoren van GGMD voor doven en slechthorenden bieden u advies, informatie en begeleidingsgesprekken. Op sommige plaatsen in het land verzorgen zij professioneel begeleide gespreksgroepen voor mensen met tinnitus.

• Hoortoestelaanpassing bij tinnitus: Erasmus MC: www.erasmusmc.nl/kno
of informeer bij andere (academische) ziekenhuizen voor het specifiek tinnitusaanbod.

• Opgeven voor Cursus Controle Over Tinnitus (overlap met de inhoud van dit boekje):
– in geval van bovengemiddelde (bijkomende) psychische klachten (regio Den Haag): www.parnassia.nl/Psychiatrie/zorgprogramma/oorsuizen

• Tinnitusloket via 0800-tinnitus (0800-8466488): landelijk gratis telefoonnummer. De medewerkers van de telefoonlijn staan klaar met informatie over tinnitus, kunnen de beller in contact brengen met lotgenoten of helpen met het vinden van de juiste hulpinstantie. Het Tinnitusloket is een samenwerkingsverband van het Nederlands Tinnitus Platform (NTP), de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) en de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC). Buiten kantoortijden kunt u terecht bij www.tinnitus.nl.